Deficitul vitaminei B12 la vârstnici și diagnosticul său paraclinic



Interviu cu Prof. Dr. Gabriel-Ioan Prada

Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila", București

Institutul Național de Gerontologie și Geriatrie "Ana Aslan", București

Care este impactul deficitului de vitamine la vârstnici?

Vârstnicii sunt predispuși la deficite nutriționale multiple, inclusiv vitaminice, datorită unor modificări structurale și funcționale instalate odată cu înaintarea în vârstă, precum și ca urmare a contextului socio-economic în care trăiesc. În marea lor majoritate vitaminele nu pot fi sintetizate de organismul uman și, de aceea, se impune aportul extern din surse alimentare. Vitamina B12, numită și cobalamină, are structura cea mai mare și mai complexă dintre cele 8 vitamine din grupul B. Sursele externe ale acestei substanțe sunt reprezentate de proteine de origine animală. Există 4 forme chimice de vitamină B12 aproape identice, numite "vitameri": cian-cobalamina, hidroxi-cobalamina, adenozil-cobalamina și metil-cobalamina. Primele două sunt inactive metabolic, fiind transformate în forme active după absorbție și sunt utilizate în tratamentul deficitului de vitamină B12. Ultimii doi vitameri, adenozil-cobalamina și metil-cobalamina, sunt formele active. Este interesant că nu a fost încă identificată o activitate fiziologică directă a ciancobalaminei, cel mai frecvent întâlnit vitamer. Rolurile vitaminei B12 sunt multiple. În primul rând, în metabolismul uman, funcționează drept co-enzimă în cazul a două enzime dependente de vitamina B12: metionin-sintaza, singura metil-transferază existentă la om, precum și metilmalonil-CoA-mutaza, singura mutază de schelet carbonic indispensabilă la om, localizată în mitocondrie. Pe lângă rolul de coenzimă, cu aproximativ două decenii în urmă a fost identificată implicarea acestei vitamine în reglarea epigenetică a citokinelor, a factorilor de creștere și a transportorilor/enzimelor legate de cobalamină. O serie de studii au demonstrat că deficitul cronic de donori de grup metil din dietă (metionină, colină, acid folic și cobalamină) poate induce dezvoltarea unor neoplazii la nivelul diverselor țesuturi la animale de experiență – rozătoare, ceea ce reprezintă o dovadă clară împotrivă prejudecății potrivit căreia administrarea vitaminei B12 ca medicament ar crește riscul de apariție a neoplasmelor. Conform dovezilor științifice, efectul ar fi exact invers.

Ce se întâmplă în cazul carenţei de vitamina B12? 

Persoanele de peste 65 de ani pot dezvolta mai ușor deficit de vitamina B12 având în vedere mecanismele complexe implicate în digestia, absorbția și metabolismul acestei substanțe. De menționat că există două mecanisme de absorbție a cobalaminei la nivel enteral: activ, dar care funcționează doar până la o concentrație a vitaminei B12 de maximum 1,5 micrograme, precum și pasiv prin difuziune, dar care intră în acțiune doar la doze înalte de cobalamină administrate per os: minimum 200 micrograme. Din acest motiv, pentru tratarea per os a deficitului de vitamină B12, în caz de alterare a mecanismelor complexe implicate în absorbție, este necesară administrarea per os a unor doze mari (de peste 200 micrograme, chiar 600 micrograme zilnic), astfel putând fi atinse nivele plasmatice terapeutice.

Cobalamina totală, serică sau plasmatică, a fost utilizată inițial pentru identificarea pacienților prezentând deficit de vitamină B12. Valori sub 170 pg/ml sau sub 250 pg/ml (120-180 pmol/L) la persoanele adulte și vârstnice ar indica deficitul acestei substanțe nutritive. Totuși, o serie de studii au arătat că doar nivelul seric al vitaminei B12 nu reflectă cu acuratețe concentrațiile sale intracelulare. De aceea, el are o valoare diagnostică redusă dacă este utilizat individual, necoroborat cu alte teste. De asemenea, nivele fals normale de vitamină B12 serică pot fi întâlnite în cazul afecțiunilor hepatice, al tulburărilor mieloproliferative, precum și în cazul supracolonizării bacteriene intestinale și al deficitului congenital de transcobalamină II. Este important de menționat că, există nivele de graniță ale valorilor serice ale vitaminei B12 în intervalul: 140 – 300 pmol/L. Între aceste valori se află așa-numitul "deficit subclinic de vitamină B12", o caracteristică a vârstnicilor. Această formă subclinică a deficitului cobalaminei înseamnă că subiecții cu vârste de peste 65 de ani pot avea nivele serice ale vitaminei B12 situate între aceste limite, considerate normale, dar pot prezenta manifestări de boală corespunzătoare deficitului vitaminic, inclusiv afectare psiho-neurologică și hematologică.    

Valori crescute ale homocisteinei serice (>13 micromol/L) au capacitatea de a reflecta deficitul de vitamină B12. Totuși, acest indicator are o specificitate mai redusă deoarece poate fi influențat de alți factori precum nivele scăzute de vitamină B6, reducerea concentrației serice a folatului, precum și de abuzul de alcool.

Valori crescute ale acidului metilmalonic (>0.4 micromol/L) pot fi un indicator mai bun al statusului vitaminei B12 deoarece reflectă o modificare metabolică având un grad ceva mai înalt de specificitate pentru deficitul de vitamină B12. Pot fi, însă, nivele fals crescute de acid malonic în caz de afecțiuni renale (ele scad capacitatea de eliminare a acidului din sânge).

Valori scăzute ale holotranscobalaminei (TC II) serice (<35 pmol/L) pot reflecta deficitul de vitamină B12 și au cel mai înalt grad de specificitate. Totuşi, la fel ca la valorile serice ale Vitaminei B12, și la acest biomarker există o așa-numită “zonă gri” reprezentând valorile situate între “sigur deficient” (<35 pmol/L) și “sigur normal” (>73 pmol/L); între aceste valori se află “deficitul subclinic de vitamină B12”, acesta din urmă fiind detectabil cu acuratețea cea mai mare sub 56,5 pmol/L.

Holotranscobalamina (TC II) leagă vitamina B12 după ce a intrat în enterocitele situate la nivelul ileonului terminal și asigură transportul ei; această proteină fixează forma biologic activă a vitaminei B12, o transportă spre receptorii membranari specifici ai celulelor și favorizează pătrunderea ei în celule, cu excepția creierului și a ficatului care, se pare că au și o altă metodă de introducere a vitaminei B12 în celule. Un alt rol important al holotranscobalaminei este de a împiedica pierderea vitaminei B12 fie prin urină, fie la nivelul glandelor sudoripare sau prin alte secreții ale organismului.

Cât de importantă este preveniţia în cazul persoanelor în vârstă?

Complexul vitaminic B cuprinde opt substanțe nutritive esențiale, având roluri foarte importante la nivelul multor aparate și sisteme ale organismului uman. Este interesant să subliniem faptul că vitaminele din grupul B acționează atât împreună, sinergic, într-o serie de procese metabolice, cât și separat fiecare dintre ele îndeplinind o serie de funcții unice, specifice fiecărei substanțe. În general, aceste vitamine sunt implicate în menținerea funcționalității normale a celulelor organismului. Ele au rol esențial și în procesele metabolice care transformă substanțele nutritive în energie utilizabilă de diversele aparate și sisteme, în mecanismele de sinteză a elementelor figurate sanguine, precum și în păstrarea integrității celulelor tegumentare, a celulelor sistemului nervos central și a altor celule din organism. Vitamina B12 face parte din acest complex vitaminic B. Având în vedere multiplele roluri esențiale pe care le îndeplinesc vitaminele din complexul B, inclusiv vitamina B12, este lesne de înțeles importanța prevenirii deficitelor acestor vitamine. Acest deziderat se poate realiza printr-o monitorizare atentă a persoanelor aflate la risc de a dezvolta deficit vitaminic și prin intervenția terapeutică în faze incipiente.

Care sunt beneficiile utilizării terapeutice vitaminei B12?

Beneficiile utilizării terapeutice ale vitaminei B12 sunt multiple și ele reies din rolurile importante pe care le deține în metabolismul organismului uman. Vom reaminti doar implicarea în formarea elementelor figurate ale sângelui, deficitul ducând la binecunoscuta anemie megaloblastică, dar chiar și la pancitopenie; rolul esențial în funcționarea nervilor periferici și a sistemului nervos central - prin influențarea sintezei tecii de mielină și a unor neurotransmițători importanți (serotonină, dopamină, acetilcolină, noradrenalină) - deficitul având efecte mutiple printre care tulburări neurocognitive similare bolii Alzheimer și risc mărit de instalare a demenței; implicarea în creșterea normală a celulelor de suprafață - deficitul generând glosită, ragade comisurale, tulburări gastrointestinale.    

Deși descoperirea vitaminei B12, elucidarea rolului său în metabolism, precum și identificarea efectelor clinice ale deficitului și stabilirea modalităților de corectare a acestuia s-au desfășurat de-a lungul a peste 100 de ani și au fost subiectul a două premii Nobel, încă mai sunt multe aspecte de elucidat și o serie de controverse de clarificat, inclusiv în ceea ce privește modalitatea de diagnosticare a deficitului de cobalamină, în special la persoanele vârstnice.

 

Material realizat cu sprijinul Medical Business: www.medicalbusinesspress.com