Aderența la tratament și eficiența tratamentului în neuropatia diabetică



Interviu cu Prof. Dr. Amorin Popa

Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

 

În data de 16 aprilie 2021, Societatea de Neuropatie Diabetică-Neurodiab a organizat conferința-dezbatere de tip webinar cu tema Diagnosticarea și managementul pacientului cu neuropatie diabetică. Provocări în pandemia COVID-19dedicată profesioniștilor din domeniul sănătății. Domnul profesor Amorin Popa unul din speakerii webinarului, personalitate marcantă în domeniul diabetologiei, a avut amabilitatea să ne acorde acest interviu.

 

Domnule Profesor, în condițiile pandemiei COVID-19, care sunt elementele cheie în ceea ce privește aderența la tratament și eficiența tratamentului în neuropatia diabetică?

De la început am fost foarte plăcut impresionat și atras de tematica webinarului, care mi s-a părut de o actualitate reală. În avalanșa online de simpozioane științifice, foarte puțini abordează, mai ales din unghi de vedere personal, problematica pacienților cronici, asistența lor în condiții de pandemie și toți uită, cu desăvârșire, de dificultățile personalului medical. Mai mult, posibilitatea de a ne spune direct observațiile personale, de a ne confrunta opiniile cu diabetologi aflați în prima linie a luptei celor două pandemii, a crescut mult impactul practic, credibilitatea și ratingul acestei întâlniri. De aceea, am ales un subiect atât de sensibil în acest moment al pandemiei, precum aderența la tratament și, în consecință, eficiența terapiei bolilor cronice. Eu cred că exemplul îngrijirii diabetului zaharat și neuropatiei diabetice este o stare-simbol a crizei bolnavilor cronici într-o societate nepregătită pentru nici una din pandemii. Am prezentat și cu alte ocazii importanța aderenței la tratament a pacientului cu diabet ca o condiție obligatorie a eficienței terapeutice. Știați că după primele 6 luni de tratament pentru diabet 20% până la 30% dintre pacienți devin inaderenți? Dacă încercăm să aflăm cauzele, vom vedea că pandemia COVID-19 a reușit să reunească într-o asociere inacceptabilă, agravată de deciziile sistemului, toate potențialele greșeli.

De ce credeți că pacienții nu reușesc să se prezinte la timp pentru eliberarea rețetei salvatoare?

Pentru că avem multiple interdicții de deplasare, dar mai ales frica de mulțimile fără mască, tolerate de un sistem în care democrația nu are nicio legătură cu pericolul medical. În mari spitale din România, s-a redus numărul de cabinete ambulatorii pentru diabet în numele unor strategii anti-pandemice COVID-19 elaborate fără profesioniști în sănătate și fără evaluarea consecințelor. Ca urmare, accesibilitatea pacientului cronic, diabetic, la medicul curant s-a prăbușit dramatic.

Desigur, internetul a fost o soluție, însă foarte puțini pacienți cu diabet cunosc acest mijloc de comunicare, iar și mai puțini au putut fi evaluați anual sau echilibrați în intervalul optim. Eu cred că această creștere a numărului de urgențe diabetice în spital are și această explicație, iar decesul unor pacienți diabetici COVID-19 pare a fi, în multe cazuri, plurietiologic.

Din păcate, precaritatea aderenței pacientului cu diabet și neuropatie diabetică are vechi antecedente în sistemul medical românesc. Măsurile COVID-19 nu au făcut decât să agraveze o situație deja gravă. Principala cauză este subdimensionarea rețelei neurologice de specialitate, care a făcut aproape imposibilă accesibilitatea pacientului cu diabet la cabinetul de neurologie. Să nu uităm: cel puțin 15% din pacienții noștri au forme dureroase sau invalidante, care necesită o terapie specifică. Cred că o altă cauză este mentalitatea colegilor neurologi, vizibilă la fiecare generație, de a-și concentra atenția pe cazurile neurologice grave, care necesită, desigur, multă competență și consum imens de timp și energie, minimalizând importanța piciorului diabetic cu predominanță neurologică.

Am regăsit actualitatea acestei problematici în multe studii publicate, care subliniază relația strânsă dintre piciorul diabetic și riscul cardiovascular. Un studiu publicat în Lancet acum câțiva ani, desfășurat în Anglia, a demonstrat că asistența și monitorizarea mai strânsă a sindromului timp de un an a dus, în anul următor, la o reducere cu aproximativ 30.000 a cazurilor de evenimente cardiovasculare, în rândul persoanelor cu diabet.

Alte forme de inaderență la pacientul cu diabet sunt așa-numitele vacanțe terapeutice (întreruperea temporară) sau definitivă a terapiei. Acest lucru apare prin lipsa temporară a medicației, iar în pandemie, după cum am văzut, sunt multiple situații care generează acest lucru. Să nu uităm, medicația antidiabetică modernă, foarte activă și cu multe efecte pleiotrope favorabile, are și multe reacții adverse, gastro-intestinale mai ales, care nu pot fi rezolvate fără o discuție cu medicul curant. Similar, orice fel de defecțiune a device-ului folosit devine o problemă inabordabilă fără medicul curant.

La pacientul cu neuropatie diabetică, lipsa consultului diabetologic sau neurologic, în consecință lipsa recomandării medicale și a scrisorii medicale către medicul de familie, duce la lungi vacanțe terapeutice și îl obligă la terapii empirice.

Dați-mi voie să mai adaug și alte observații personale, care alterează grav aderența și eficiența terapeutică a pacientului cu diabet zaharat și neuropatie: modificarea, intenționat sau neintenționat, a modului de administrare a terapiei, dificultăți de respectare a dietei sau exercițiilor fizice recomandate, imposibilitatea respectării unui stil de viață adecvat.

Cel mai mare procent de inaderență se înregistrează în rândul pacienților care nu au simptome, așa cum sunt, probabil, majoritatea pacienților cu diabet și majoritatea cazurilor de neuropatie diabetcă. Se uită faptul că terapia neuropatiei sensitive în faza asimptomatică este singura cu potențial de reversibilitate și care redă activitatea profesională și socială a pacientului respectiv.

O altă statistică ne spune că doar 50% din pacienții ce trebuie să ia medicație pe termen lung sunt aderenți. Pacienții cu diabet vor lua medicația specifică o viață, iar pacientul cu neuropatie va fi tratat permanent și progresiv.

Dar poate cea mai tulburătoare analiză statistică spune că 35% - 70% din pacienții spitalizați au ajuns la urgență pentru că nu și-au luat corect medicația. Nu cred că este nevoie de calculul consumului suplimentar de resurse financiare, umane, de consecințele pe termen lung generate de dezechilibrul dintre asistența COVID-19 și asistența bolnavului cronic (diabetic, oncologic, cardiologic, neurologic, chirurgical etc.). Credem că trebuie urgent revizuite strategiile de acțiune, oamenii politici trebuind să se consulte, obligatoriu, cu profesioniștii din sănătate, care au fost ignorați complet într-un moment esențial.

Care ar putea fi intervențiile terapeutice corecte ce ar putea crește aderența și eficiența la pacientul cu neuropatie diabetică?

Eu am identificat 5 căi de ameliorare a aderenței și eficienței la pacientul cu diabet. În primul rând, screening-ul și evaluarea anuală a neuropatiei diabetice. Sunt un partizan al ideii că acest lucru este, în primul rând, apanajul medicului de familie, care are șansa identificării cazului în faza asimptomatică, subliminală și să dirijeze pacientul către serviciul de neurologie. Uneori, cu această ocazie poate identifica și diabetul zaharat. În schimb, evaluarea anuală este apanajul diabetologului, foarte deficitară în această perioadă.

Voi spune acum o a doua cale, plină de succes în societățile unde această activitate se evaluează și se remunerează la adevărata valoare. Timpul alocat educației pacientului. În condițiile a 8 pacienți pe oră, a unui sistem de asigurări de sănătate, care nu apreciază și, în consecință, nu remunerează profilaxia, educația, dietoterapia etc., educația, instrument de bază în diabet și neuropatia diabetică, a ajuns cenușăreasa actului medical. De aceea, pacientul nostru nu înțelege ce i se cere, ce trebuie să facă și să obțină, așadar nu știe să-și monitorizeze corect afecțiunea.

Terapia combinată, cauzală, patogenetică și simptomatică este obligatorie în tratamentul oricărei complicații a diabetului zaharat. O foarte bună aderență terapeutică este vizibilă la pacientul la care terapia corectă a echilibrului glicemic este însoțită de tratamentul factorilor de risc reversibili și de asocierea de benfotiamină cu acid alfa-lipoic. Aceste căi patogenetice se condiționează reciproc atât în agravarea, cât și în ameliorarea pacientului cu diabet și neuropatie.

Nu putem face terapie multipatogenetică fără o individualizare corectă și reală a fiecărui pacient tratat. Probabil, prima condiție a individualizării este diagnosticul complet, global, și multidisciplinar a persoanei cu diabet și neuropatie cu multe alte comorbidități. Acest aspect a fost ignorat și reprimat de pandemia COVID-19. Însă, eu consider că terapia corectă a neuropatiei diabetice, a sindromului de picior diabetic, variantele de arteriopatie periferică pot fi subiectul unei discuții separate.

 Abordarea interdisciplinară a persoanei cu diabet este cea mai mare deziluzie profesională pe care am trăit-o. Dispariția centrelor de diabet, înlocuirea lor cu ambulatorii integrate fără structură multidisciplinară, iar acum accesibilitatea minimală la alte specialități conexe au făcut ca modelul danez sau olandez, cunoscute în tinerețe, să devină deziderate pentru generația următoare. Rezolvarea succesivă dar în aceeași zi a educației specifice, a cunoștințelor de dietă, a consulturilor de neurologie, oftalmologie sau diabetologie ar însemna creșterea calității asistenței medicale, a calității vieții persoanei bolnave, creșterea numărului de zile de activitate profesională și a numărului de zile de viață pentru persoana cu diabet. De fapt, acestea ar trebui să fie adevăratele criterii de eficiență a rețelei medicale de diabetologie.

 

Material realizat cu sprijinul Medical Business: www.medicalbusinesspress.com