Congresul Neurodiab 2017



A V-a ediție a Congresului Național de Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic, cu participare internaţională

 

În perioada 19-21 octombrie 2017, a avut loc la Bucureşti Congresul Naţional de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic, cu participare internațională - Neurodiab 2017. Evenimentul organizat de Societatea de Neuropatie Diabetică a reunit speakeri din domeniul neuropatiei diabetice şi al piciorului diabetic. De la necesitatea și rolul podiatrului în gestionarea eficientă a piciorului diabetic, până la cele mai noi perspective și rezultate în prevenția, diagnosticarea și tratamentul neuropatiei diabetice, programul științific al evenimentului a propus o abordare multidisciplinară. Printre experții internaționali prezenți în cadrul celui de-al V-lea Congres Național de Neuropatie Diabetică se numără Peter Kempler (Ungaria), Frank Bowling (Marea Britanie), Rodica Pop-Bușui (SUA), Laszlo Barkay (Ungaria), Dan Ziegler (Germania), Mieke Fransen (Belgia), Gerry Rayman (Marea Britanie), Nikolaos Papanas (Grecia), Nina Petrova (Marea Britanie), Ann Rayman (Marea Britanie). Acestora li s-au alăturat specialiști români, cu experiență în managementul multidisciplinar al neuropatiei diabetice şi al piciorului diabetic: Conf. Dr. Ioan Vereşiu, Dr. Bogdan Florea, Dr. Tudor Lupescu, Dr. Daniel Cosma, Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu, Conf. Dr. Cornelia Bala, Dr. Bogdan Timar, Dr. Simona Popescu, Şef Lucrări Dr. Anca Crăciun. Colegiul Medicilor din România a creditat acest eveniment cu 18 puncte EMC.

 

 

INTERVIURI

Interviu cu Prof. Dr. Peter Kempler, Ungaria

Domnule Profesor, care sunt cele mai simple metode de diagnosticare a neuropatiei diabetice?

Una dintre cele mai simple metode de diagnosticare a neuropatiei diabetice este examinarea clinică – adesea uităm de ea, însă putem evalua în continuare reflexele și sensibilitatea ca parte a examinării fizice. În Europa și Japonia, cea mai folosită metodă este diapazonul, care este în continuare o metodă sensibilă și reproductibilă. În Anglia și Statele Unite, în ultimii 20 de ani a fost folosit mult monofilamentul, o metodă de asemenea bună și care prezice și mortalitatea printre pacienții cu diabet. Avem și metode mai noi, cum sunt dispozitivele Neurotip și VibraTip. Putem folosi și testul prin atingere Ipswich, care presupune să atingem pur și simplu primul, al treilea și al cincilea deget de la fiecare picior, iar dacă două sau mai multe puncte din cele șase sunt insensibile la atingere, atunci testul este anormal. Este o metodă foarte rapidă și nu presupune niciun cost. Totodată, mai putem evalua mobilitatea limitată a încheieturilor de la nivelul mâinilor – așa-numita cheiroartropatie, în care pacienții cu diabet nu-și pot apropia palmele, ca în semn de rugăciune. Așadar, există metode foarte rapide și lipsite de costuri, care pot fi aplicate și în medicina de familie.

Care sunt principalele căi de tratament ale neuropatiei diabetice?

Tratamentul are trei componente esențiale. Prima este controlul glicemic, însă nu trebuie să uităm că un control glicemic optim doar încetinește progresia neuropatiei, nu o oprește sau o inversează. A doua se referă la combaterea unor factori precum hipertensiunea arterială și hiperlipidemia, deci ceea ce numim factorii de risc cardiovasculari, care sunt și factori de risc microvasculari, adică și pentru dezvoltarea și progresia neuropatiei. Iar în al treilea rând, avem nevoie de tratamente specifice, mai ales de tratament patogenic, modificator al bolii, din care dispunem de două produse. Unul este benfotiamina, pe care o folosim de circa 25 de ani, care este molecula model din experimentele renumite la nivel mondial ale lui Michael Brownlee și grupului său; benfotiamina blochează toate căile alternative nocive și oferă o cale pentru un metabolism mai bun al glucozei, mai precis șuntul pentozofosfat, prin activarea transketolazei. Celălalt tratament este acidul alfa-lipoic, care este un antioxidant ce îmbunătățește metabolismul glucozei, având în vedere că originea trecerii glucozei pe căile alternative nocive este stresul oxidativ. Benfotiamina și acidul alfa-lipoic acționează în două moduri alternative, aşadar pot fi administrate în combinație – de altfel, în practica de zi cu zi, nu folosim suficient posibilitățile terapiei combinate.

Ce se cunoaște despre incidența, prevalența și formele de neuropatie diabetică din Ungaria?

Nu avem date exacte la nivel naţional, așa cum este cazul și în alte părți ale lumii. Când am evaluat însă neuropatia la pacienţi aflați în departamentele noastre – în total câteva sute –, am constatat că două treimi dintre ei aveau cel puțin neuropatie moderată, senzitivă și autonomă, și majoritatea erau asimptomatici. Este important de făcut evaluarea neuropatiei, pentru că, în primul rând, doar o parte din pacienţi se prezintă la noi cu simptome; în al doilea rând, cei cu simptome nu-și vor da seama că este vorba de simptome ale neuropatiei. Spre exemplu, am întâlnit câțiva pacienţi cărora le-am tratat diabetul, iar când au făcut neuropatie, au mers la un neurolog, pentru că au crezut că este o boală complet diferită.

 

Interviu cu Dr. Nikolaos Papanas, Grecia

Domnule Doctor, cât de frecventă este neuropatia la pacienții cu prediabet?

Aproximativ unul din 10 pacienți care nu au încă diabet, ci se află doar în stadiul precoce, de prediabet, poate manifesta neuropatie. Acesta nu este un lucru prea bine cunoscut de medicii din asistența primară și, în general, de comunitatea medicală, însă există în prezent suficiente date pentru a-l confirma. Cred că acest lucru este relevant din punct de vedere practic, pentru că unii din acești pacienți pot avea simptome precum senzația de arsură la nivelul picioarelor sau pierderea sensibilității și ar fi bine ca și ei să fie examinați. Ar fi necesară o conștientizare publică mai bună despre faptul că unii dintre acești pacienţi trebuie să meargă la specialist.

Care sunt factorii de risc ai prediabetului?

Cel mai important factor de risc este să constatăm creşterea glicemiei în urma testului de toleranţă la glucoză. Lipsa exercițiului fizic, obezitatea și vârsta înaintată sunt alţi factori de risc, care trebuie cunoscuți atât de medici, pentru a putea oferi sfaturi, cât și de oamenii obișnuiți, pentru că – în afară, bineînțeles, de vârstă – aceștia pot fi corectați.

Cât de gravă este neuropatia autonomă la pacienții cu prediabet?

Există într-adevăr dovezi că în prediabet se poate deja întâlni neuropatia autonomă, care presupune deteriorarea funcției care controlează stomacul, cordul și alte organe interne. Din fericire nu este foarte severă, iar prin examinări specifice poate fi demonstrată existența acestei defecțiuni în reglarea ritmului cardiac și în controlul tensiunii arteriale.

Cum evoluează neuropatia la acești pacienți?

În mod tipic, neuropatia la pacienții cu prediabet este o neuropatie somatică, nu autonomă, deci afectează picioarele; în mod obişnuit nu este foarte severă, însă fie pacienţii se plâng de senzația de arsură la nivelul picioarelor sau alte simptome neplăcute, fie medicul poate, prin examinare clinică, să demonstreze că este afectată abilitatea de a percepe senzaţiile de fierbinte, rece sau durere. Poate părea amuzant, dar nu este așa, pentru că este de fapt începutul unui proces grav, în care picioarele sunt expuse la pericole mai mari: pacienţii calcă pe un cui ori poartă pantofi prea strânşi dar nu simt durerea, iarna îşi pun piciorul pe un aparat de încălzire, dar nu simt că se înfierbântă prea tare şi suferă arsuri. În concluzie, deşi stadiul din prediabet nu este în sine foarte important, acesta este doar începutul.

Care sunt țintele tratamentului la acești pacienți?

Îmbunătăţirea glicemiei este vitală. Dar fiindcă aceşti pacienţi prezintă şi obezitate, lipide crescute şi hipertensiune arterială, dovezile arată că aceşti factori trebuie de asemenea combătuţi, prin intervenţii asupra stilului de viață. Acestea ar fi principalele elemente de tratament în acest stadiu.

Care este situaţia generală a pacienților cu neuropatie în Grecia?

Asociaţia Naţională de Diabet din Grecia tocmai a încheiat un studiu de prevalenţă al nefropatiei şi se pregăteşte să înceapă un studiu la nivel naţional despre prevalenţa neuropatiei. Ne așteptăm ca prevalenţa generală de 30%, care a fost constatată în alte părţi, să se aplice şi în Grecia. În ceea ce privește tratamentul, folosim toate medicamentele utilizate și în alte părţi – cum ar fi pregabalina și venlafaxina. Avem norocul că, în ultimii ani, trei companii au început să importe în Grecia acidul alfa-lipoic, care ne lipsise în trecut. Avem şi o societate autonomă dedicată piciorului diabetic, care a sărbătorit recent 12 ani de existenţă, și care în prezent desfășoară o campanie educaţională pentru medici şi publicul larg.

 

Interviu cu Prof. Dr. Dan Ziegler, Germania

Domnule Profesor, cât de util este tratamentul patogenic al durerii neuropate?

În prezentarea mea, am comparat tratamentul simptomatic al durerii cu tratamentele patogenice disponibile şi am subliniat că trebuie să consultăm cu atenţie dovezile disponibile pentru medicamente pe care le folosim – şi în mod special să luăm în considerare studiile nepublicate, pentru care nu există nicio referinţă, însă ale căror rezultate sunt disponibile. În acest fel, înțelegi că în cazul analgezicelor dovezile nu sunt perfecte, deci forța recomandărilor nu este foarte mare. În același timp, multe analize sistematice nu iau în considerare tratamentul patogenic, deşi din punctul meu de vedere ar trebui să o facă, pentru că au mai multe avantaje. Aceste medicamente – precum acidul alfa-lipoic, benfotiamina și actovegin – nu au practic efecte adverse, iar mai multe studii au arătat că ameliorează nu doar durerea, ci și deficitele neuropatice și alte simptome ale neuropatiei. De asemenea, acestea pot fi folosite pe termen lung pentru a încerca modificarea evoluției naturale a bolii.

În practică, câți pacienți nu știu că suferă de diabet și cât de important este acest lucru?

Este foarte important acest aspect, pentru că diabetul este o boală periculoasă, care poate duce la complicații; iar dacă nu este identificată și este greşit controlată, este chiar foarte probabil ca pacienţii să dezvolte astfel de complicații micro și macrovasculare, precum retinopatia, nefropatia și neuropatia. În Germania, în cadrul unei iniţiative numită „Ascultă-ți picioarele”, am evaluat pacienţi cu și fără diabet la târguri de asistenţă medicală și în centre comerciale. Am constatat cu această ocazie că majoritatea celor pe care i-am diagnosticat cu neuropatie nu știau că suferă de aceasta, ceea ce este catastrofal. În plus, am constatat că o treime din persoanele care spuneau că nu au diabet în realitate aveau niveluri de hemoglobină glicată în zona de prediabet și uneori chiar de diabet, peste 6,5%. Practica ne arată că există o prevalență crescută de neuropatie, prediabet și diabet nerecunoscute.

 

Interviu cu Prof. Dr. Laszlo Barkai, Ungaria

Domnule Profesor, ce ne puteţi spune despre neuropatia diabetică la copii şi adolescenţi?

Creşterea incidenţei şi a prevalenţei diabetului de tip I şi II la copii şi adolescenţi subliniază nevoia de atenţie către potenţialul complicaţiilor diabetice microvasculare. Manifestările clinice ale complicaţiilor sunt rare, mai ales semnele subclinice sunt prezente la tinerii cu diabet. Neuropatia subclinică este cea mai comună complicaţie, fapt demonstrat de la începutul pubertăţii în diabetul de tip I şi chiar la momentul diagnosticului în diabetul de tip II. Frecvenţa complicaţiilor creşte odată cu durata diabetului. Mai mult, trebuie luată în considerare şi durata impactului din prepubertate, iar pubertatea este un accelerator al progresiei. Factorii de risc sunt controlul metabolic slab, creşterea indexului de masă corporală şi fumatul.

Cum se face evaluarea bolii?

Actual, nu există un consens pentru screening-ul neuropatiei diabetice în copilărie. Totuşi, evaluarea pentru funcţia periferică şi autonomă pare să fie utilă anual, de la începutul pubertăţii în diabetul de tip I şi de la diagnosticul bolii în diabetul de tip II. Succesul prevenţiei complicaţiilor microvasculare joacă un rol cheie în managementul pacienţilor cu diabet la vârste tinere. Reducerea eficientă a riscului şi progresiei neuropatiei şi optimizarea controlului glicemic, prevenirea obezităţii şi evitarea fumatului sunt punctele cheie de-a lungul îngrijirii pe termen lung a copiilor şi adolescenţilor cu diabet.

 

Interviu cu Prof. Dr. Rodica Pop-Buşui

Doamna Profesor, care sunt noutățile legate de cercetările asupra neuropatiei diabetice?

Neuropatia diabetică este o complicație a diabetului zaharat, care vine tot mai mult în centrul atenției prin consecințele deosebit de grave pe care le are. Plecând de la acest context, noutățile sunt legate de morbiditate, de amputații, de ratele de spitalizare, dar și de legăturile existente între neuropatie și riscul de hipoglicemie, aritmii cardiace, insuficiență cardiacă și mortalitate. Pe de altă parte, e important de menționat că asistăm la o comunitate științifică din ce în ce mai unită, care încearcă să creeze premisa descoperirii de medicamente noi care vor avea un impact în modificarea bolii respective.

Cât de important este diagnosticul precoce în neuropatia diabetică?

Este foarte important să diagnosticăm precoce această patologie, pentru că numai așa putem să prevenim complicațiile avansate ale bolii. Prevenirea complicațiilor este extrem de importantă în primul rând pentru bolnav, iar în al doilea rând pentru sistemul de sănătate. Iar acest aspect contează cu atât mai mult cu cât costurile asociate neuropatiei diabetice și consecințelor ei nu sunt sustenabile pe termen lung.

Ce este de făcut pentru a putea vorbi mai mult de prevenție?

Există o campanie si în Statele Unite, asemăăatoare cu cea din  România, respectiv Săptămâna Neuropatiei Diabetice, prin care vrem să creștem gradul de conștientizare a medicilor de familie, a furnizorilor de îngrijire medicală adresată neuropatiei diabetice și prin care să identificăm, într-un timp rapid și util, cele mai simple măsuri de diagnostic. Totodată, ne dorim ca în acest fel să reușim să ajungem la un consens cu privire la strategiile care pot fi implementate în îngrijirea clinică.

Spuneați că neuropatia diabetică are un impact major asupra pacienților. Cum se răsfrânge mai exact această afecțiune asupra calității vieții?

Într-adevăr, neuropatia diabetică are un impact enorm asupra calității vieții de zi cu zi și acest lucru a fost deja dovedit de câteva grupuri de cercetători, inclusiv aici în România. Vorbim, printre altele, și de un impact din punct de vedere psihic și funcțional. Capacitatea bolnavilor de a-și continua profesiile este afectată, riscul de a cădea și de fracturi este considerabil mai mare. Toate acestea afectează calitatea vieții.

Piciorul diabetic este una dintre consecințele severe ale neuropatiei diabetice. Cum se ajunge mai exact la amputație?

Ulcerele diabetice, majoritatea având ca și cauză neuropatia diabetică, rămân pe unul dintre principalele planuri. Faptul că aceste ulcere se pot infecta face ca severitatea și gravitatea complicației să crească exponențial. De asemenea, infecțiile în sine pot să se asocieze cu mici fisuri și apoi să se complice. Apoi sunt diformitățile picioarelor diabetice, cu schimbările de presiune plantară, care cresc enorm de mult riscul de ulcerații. Deficitul vascular, fie la un nivel micro sau macrovascular, este asociat de asemenea cu inflamația cronică. Toate joacă un rol substanțial în efectuarea unei amputații.

Putem vorbi de înregistrarea unor progrese în vederea prevenirii amputațiilor?

Am fost foarte mândră că eforturile noastre de a lucra în echipă nu au fost în zadar. Atunci când avem de-a face cu diabetul trebuie să lucrăm în echipă. Lucrând cu podiatrii noștri și concentrându-ne eforturile într-un mod substanțial am reușit să scădem la jumătate rata amputațiilor majore în ultimii șase ani, comparativ cu perioada de șase ani care a precedat existența acestei abordări în echipă. Este practic o mare victorie. Ceea ce contează în continuare este să menținem aceste eforturi și să scădem numărul amputațiilor până la zero. Asta ne dorim. Este bine și este un progres că am reușit să le scădem și la jumătate, însă nu este suficient.

Cum funcționează serviciul de podiatrie din cadrul Universității din Michigan, acolo unde activați de foarte mulți ani?

În cadrul serviciului din Statele Unite, acolo unde lucrez, funcționează un sistem foarte complex, care pune accent pe multe aspecte, începând de la examinarea piciorului în vederea identificării unor eventuali factori de risc specifici, până la alte metode mai ample. Am creat acest model de examinare pe care l-am dat către toți doctorii, chiar și la rezidenți și la colegii care sunt în training și care urmăresc ceea ce trebuie să facă cu exactitate în timpul examenului. Dacă este găsită orice afecțiune cu risc, o infecție, o diformitate, un ulcer sau un calus pre-ulcerativ, atunci se merge către podiatru sau asistenta în podiatrie. Aceștia reevaluează direct în clinică, fără a mai fi nevoie să se trimită bolnavul acasă și să îl recheme ulterior. Ei sunt cei care stabilesc exact când acel bolnav va fi văzut într-una dintre clinicile de podiatrie de la noi, din serviciul de diabet.

Care este rolul podiatrului în echipa multidisciplinară?

Rolul podiatrului este să creeze și să aplice toate măsurile de prevenție, fie că tratează infecția, creează orteze sau încălțăminte specifică sau dispozitive care să prevină complicarea situației respective. De asemenea, podiatrul trebuie să evalueze riscul, iar dacă este cazul unui ulcer el trebuie să aplice tratamentul de urgență cu dispozitivele de offloading și cu celelalte metode existente. Sigur că, podiatrii noștri sunt și cercetători activi. În afară de a aplica îngrijirea de zi cu zi, ei sunt implicați, alături de noi, în diverse proiecte de cercetare în care testăm fie noi materiale pentru pantofi, fie noi senzori de detecție a presiunii sau temperaturii plantare, precum și noi modalități de a accelera rata de vindecare a unui ulcer odată ce este instalat.

 

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu

Domnule Conferențiar, care este legătura dintre autofluorescența cutanată, neuropatia diabetică și calitatea vieții pacienților cu diabet?

Calitatea vieții pacienților a devenit în ultimele decade o caracteristică măsurabilă și, în același timp, o țintă terapeutică. Chestionarul Norfolk QoL în neuropatia diabetică este un chestionar validat cu 35 de întrebări, cu o bună sensibilitate și specificitate în identificarea pacienților cu neuropatie diabetică. Măsurarea autofluorescenței cutanate a reieșit ca o metodă relativ simplă pentru cuantificarea expunerii glicemice a pacienților cu diabet pe termen lung, arătând o corelație bună cu riscul/prezența/pentru complicațiile cronice, inclusiv a neuropatiei diabetice.

Care a fost metoda studiului?

S-a realizat o sub-analiză a unui studiu multicentric, analitic, încrucișat, în care au fost incluși pacienți cu diabet de tip I sau II care vin regulat în unitățile ambulatorii pentru monitorizarea diabetului. Pacienții erau pe un regim stabil antidiabetic, antihipertensiv și pentru scăderea lipidelor în ultimele 3 luni, cu vârste cuprinse între 30 și 75 de ani, indice de masă corporală între 25 și 45 kg/m2, și HbA1c cu valori de până la 9,5%. Scopul acestei sub-analize a fost să exploreze corelația dintre autofluorescența cutanată, prezența neuropatiei și scorurile chestionarului QoL-DN. Versiunea românească a chestionarului este auto-administrată de către pacienți și analizată atât ca scor total, cât și ca scor al sub-domeniilor (funcționarea fizică/ neuropatie fibre mari, activitățile vieții zilnice, neuropatia autonomă și neuropatia fibrelor mici).

Ce rezultate au fost obținute?

Studiul a inclus 497 de pacienți dintre care 51,3% femei, iar 93,4% cu diabet de tip II și media de vârstă de 60 de ani. Mediana scorului autofluorescenței cutanate a fost mai mare la cei cu calitate a vieții mai slabă, dar fără să atingă semnificație statistică. Aceeaşi evoluție, fără semnificație statistică, a fost observată pentru toate cele 5 subdomenii ale QoL-ND. Studiul a arătat tendința de concordanță între scorurile mai mari ale autofluorescenței cutanate și calitatea mai slabă a vieții pacienților cu diabet. Asocierea dintre aceste două aspecte din neuropatia diabetică, precum și implicațiile pe termen lung ale procesului de glicare și calitatea vieții acestor pacienți, trebuie explorată în continuare.

 

Interviu cu Dr. Sergiu Bogdan Catrina, Suedia

Domnule Doctor, cum putem veni în sprijinul pacienților cu neuropatie diabetică astfel încât să evităm apariția ulcerelor la nivelul membrelor inferioare și, implicit, a amputațiilor?

Cel mai eficient mod de a veni în sprijinul pacienților cu neuropatie și picior diabetic este prevenția. Însă, pentru a preveni această complicație avem nevoie de pacienți educați cu privire la boala de care suferă, avem nevoie de pacienți care să își înțeleagă afecțiunea și care să conștientizeze riscurile la care se expun în cazul în care nu acordă atenție sporită recomandărilor medicului și nu se țin de tratament. Un pacient educat va ști cum să își îngrijească picioarele și va ști că nu trebuie să umble cu picioarele goale dacă și-a pierdut din sensibilitate. De asemenea, un pacient educat va ști să își inspecteze picioarele, iar dacă va observa orice mică leziune să se adrese medicului. Mai mult, un astfel de pacient va fi mult mai atent la încălțămintea pe care o poartă.

Din punct de vedere al suportului medical, care ar fi metoda terapeutică cea mai indicată în cazul persoanelor cu picior diabetic și ulceraţii?

Cea mai bună metodă prin care putem interveni este ceea ce se numește în Engleză offloading (descărcare), respectiv diminuarea presiunii ce apasă asupra ulceraţiilor de la nivelul piciorului. Această intervenție se poate realiza prin mai multe tehnici ortopedice care acționează asupra zonei afectate și determină ca acea presiune mare, generatoare de ulceraţii, să scadă în intensitate. Odată presiunea scăzută, șansele de vindecare sunt mult mai mari.

Activați în cadrul Institutului Karolinska din Stockholm, Suedia. Ce spun statisticile suedeze în ceea ce privește incidența și prevalența persoanelor cu picior diabetic?

Incidența și prevalența pacienților cu picior diabetic sunt aproape asemănătoare cu cele din restul Vestului Europei. Riscul unui pacient cu diabet de a avea, la un moment dat în timpul vieții, o rană diabetică este undeva la 15%.

Amputațiile, așa cum știm cu toții, au impact puternic nu doar asupra pacienților, ci și asupra societății...

Da, așa este. Amputațiile au un impact extraordinar asupra pacienților, dar și asupra societății și sistemelor de sănătate. În Suedia, chiar au fost efectuate studii în acest sens de un grup de cercetători din sudul țării și s-a arătat care sunt consecințele economice, cât de mult înseamnă o prevenție bună și un tratament corespunzător care să ducă la scăderea numărului de amputații și, implicit, a costurilor pe care le are societatea cu aceste amputații.

Care ar fi sfatul dumneavoastră cu privire la neuropatia diabetică și piciorul diabetic?

Cred că cel mai important mesaj atât pentru societate și pentru medici, cât și pentru toți care lucrează în sistemul de sănătate este acela de a încerca cât mai mult să educăm pacienții, astfel încât să se ajungă tot mai rar la amputaţii iar pacientul să știe să se adreseze unei echipe multidisciplinare, care să fie compusă din mai mulți specialiști implicați în îngrijirea piciorului diabetic.

 

Interviu cu Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu

Domnule Profesor, care este legătura dintre diabet şi afecţiunile urogenitale?

Simptomatologia urinară şi genitală sunt aparent uşor de cuantificat atât la femei, cât şi la bărbaţi, însă acest lucru depinde de experienţa, specialitatea şi disponibilitatea profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Înregistrăm din punct de vedere clinic mai multe variabile, precum durere, tumora, decolorare, cantitate de urină, modificarea ritmului de urinat, plus/minus febră.

Cu ce afecţiuni urogenitale se confruntă pacienţii cu diabet?

În practica mea, procentul pacienţilor cu diabet care necesită consultaţie urologică/andrologică sau pentru infertilitate a crescut în ultimii ani. De aceea, țin să întreb pacienţii dacă au diabet la începutul consultaţiei. Simptomatologia urogenitală suferă din cauza interferenţelor diabetului controlat sau necontrolat şi al complicaţiilor sale: neuropatie, nefropatie etc. O mulţime de pacienţi separă aceste probleme: diabetul de o parte şi problemele urinare/disfuncţiile sexuale/problemele legate de fertilitate pe de altă parte, însă această abordare este neproductivă, în special dacă diabetul a fost descoperit pornindu-se de la o afecţiune urogenitală. Analizând fiecare caz cu răbdare şi meticulozitate, acest lucru poate clarifica în final situaţia şi poate ajuta la îmbunătăţirea vieţii pacienţilor.

 

Interviu cu Prof. Dr. Gerry Rayman, UK

Domnule Profesor, care sunt complicațiile piciorului diabetic?

Principalele complicații sunt neuropatia și boala vasculară periferică – adică îngustarea vaselor sangvine către picioare –,  dar pot apărea și complicații ale disfuncției autonome, care conduc la piele ce se fisurează, crapă și dezvoltă bătături. Neuropatia poate conduce şi la pierderea masei musculare, astfel încât apar deformări ale piciorului, care, alături de bătături, duc la apariția unor arii de presiune foarte crescută, de obicei pe talpa piciorului, ce se pot apoi ulcera. Așadar, consecinţa acestor complicaţii este ulcerul piciorului diabetic, care dacă se infectează, iar infecţia se extinde, poate distruge piciorul. Revenind la complicaţia vasculară, dacă vasele se îngustează şi nu există suficient flux vascular către piele, aceasta devine atrofică şi se poate ulcera. Aceste ulcere se localizează mai mult pe părţile laterale ale piciorului şi pe fața dorsală – nu pe cea plantară, ca în neuropatie; şi din nou, aceste ulcere se pot infecta şi se poate ajunge la amputaţie. Iar dacă fluxul sangvin este redus foarte mult, se poate ajunge la necroză.

În ce constă tratamentul ulcerelor piciorului diabetic?

În primul rând, dacă există o infecţie, trebuie tratată infecţia: trebuie debridată aria, eliminat ţesutul necrotic și eliminate bătăturile. Apoi, trebuie descărcată zona ulcerată, pentru că nu se va vindeca dacă pacientul o foloseşte, deoarece nu va primi destul flux sangvin. În consecință, pacientul trebuie plasat într-un mecanism de descărcare, care ar putea fi un pantof de descărcare sau cum se preferă adesea, un aparat gipsat care poate fi detaşabil sau nu – în general s-a demonstrat că cel nedetaşabil duce la o vindecare mai bună, pentru că pacienţii tind să-l dea jos pe cel detaşabil și să meargă fără el.

Care sunt principalele aspecte ale managementul piciorului diabetic în spital?

Cel mai important lucru este sa te uiţi la aspectul picioarelor. Poţi avea pacienți care se prezintă cu alte afecţiuni, precum pneumonie sau infarct miocardic, însă pentru că nimeni nu le examinează picioarele, faptul că pacientul respectiv are şi un ulcer al piciorului sau un picior infectat poate trece neobservat. Aşa că primul lucru este să te uiţi. Apoi, trebuie să examinezi, ca să constaţi dacă pacientul are vreo pierdere a sensibilităţii care l-ar expune riscului de a face un ulcer de presiune cât timp se află în spital. Un doctor ar trebui să examineze pulsurile piciorului, pentru a constata dacă există riscul de boală vasculară – nu tot personalul medical este instruit să o facă. Dar tot personalul ar trebui să poată examina piciorul privindu-l şi testându-i sensibilitatea. În Marea Britanie, avem testul prin atingere Ipswich, un test foarte simplu, care implică atingerea a câte trei degete de la cele două picioare, deci şase degete în total – iar dacă pacientul nu poate simţi cu două din degete, atunci are neuropatie şi este la risc de a face un ulcer al piciorului în spital.

Care este rolul echipei multidisciplinare?

Aceasta este esenţială pentru pacienții care se prezintă cu un ulcer al piciorului. Echipa trebuie cât mai devreme să îi evalueze în detaliu pentru neuropatie şi boală vasculară, să le facă o radiografie a piciorului pe care să caute dovezi de ostiomielită sau de gaz în ţesuturi, să verifice dacă există infecţie şi să sondeze osul, ca să constate prezenţa osteomielitei. Apoi, trebuie să aibă un plan de management. Dacă există o infecţie, trebuie să o trateze cu antibioticele potrivite şi să ia mostre de ţesut pe care să le trimită pentru cultură, ca să afle ce fel de organisme sunt prezente – dar tratamentul cu antibiotic începe deja dinainte să primească rezultatele culturii. Dacă este o boală vasculară, aceasta trebuie evaluată corect, prin duplex scanning sau prin studii vasculare radiologice, iar dacă este o boală vasculară specifică, se pot face intervenţii de genul grefă de bypass distal sau angioplastie.

De ce este important podiatrul în echipa multidisciplinară?

Podiatrul este absolut esențial, fiindcă nu există suficient de mulți doctori – care oricum au multe alte lucruri de făcut – și nu există suficiente asistente specializate în piciorul diabetic. În Marea Britanie, podiatrii pot face toate evaluările, debridarea și evaluarea rănii, uneori pot prescrie antibiotice, solicită radiografii și coordonează îngrijirea pacientului, știind când să apeleze la diabetolog sau la chirurgul vascular – deci sunt supraspecializați.

Ce spun ghidurile NICE despre boala piciorului diabetic?

Ghidurile NICE au jucat un rol important în îmbunătăţirea îngrijirii medicale în Marea Britanie. De-a lungul ultimilor 10 ani au existat 3 ghiduri legate de piciorul diabetic. Cel mai recent, publicat în anul 2015, a adus laolaltă toate recomandările anterioare într-un singur ghid, pentru a standardiza îngrijirea şi a reduce variaţiile în diverse zone din ţară. Se oferă recomandări pentru îngrijire încă din primele 24 de ore, criterii de trimitere pentru problemele piciorului diabetic, investigaţii şi managementul ulceraţiilor piciorului diabetic, infecţiile piciorului diabetic şi artropatia Charcot. Aceste recomandări influenţează structurile de îngrijire a piciorului diabetic în spitale şi Clinicile Multidisciplinare pentru piciorul diabetic din Marea Britanie. Recent a fost realizat un audit care evaluează drumul pe care îl parcurge pacientul de la comunitatea de îngrijire către Serviciul multidisciplinar al piciorului diabetic. Totodată, au fost descrise iniţiative prin care comunităţile locale au dezvoltat suportul aderenţei la aceste ghiduri.

 

Interviu cu Prof. Dr. Frank Bowling, UK

Domnule Profesor, ce rol are educația pacientului în reducerea numărului de amputații?

Odată ce ajungem în situația în care trebuie să tratăm o infecție, o rană sau o amputație, înseamnă că am eșuat. Așa că accentul trebuie pus pe educația pacientului și pe prevenție. Este foarte important să existe standarde clare de îngrijire – trebuie să facem cu toții același lucru, fiindcă dacă facem lucruri diferite, nu obţinem rezultate. Experienţa mea clinică în piciorul diabetic se întinde pe două decenii de activitate ca podiatru și chirurg. Tratez multe afecțiuni ale piciorului, care ţin de reumatologie, diabet, ortopedie sau tulburări ale țesutului conjunctiv, însă sunt supraspecializat în piciorul diabetic – iar această specializare a progresat dinspre chirurgie către educație. Eu încerc să educ mai bine pacienţii, astfel încât să nu ajungă la amputație. Este foarte ușor să amputezi un deget, o labă a piciorului sau un picior, însă este foarte dificil să educi pacientul, astfel încât să previi amputația.

Cum pot fi prevenite problemele piciorului diabetic?

În practică, neuropatia diabetică rămâne o cauză majoră a ulceraţiei piciorului diabetic. Tratamentul ulceraţiilor piciorului diabetic se bazează pe înţelegerea schimbărilor fiziologice care se petrec la nivelul membrului inferior ca rezultat al diabetului. Prevenţia este întotdeauna mult mai preferată decât încercarea de a vindeca un ulcer acut sau cronic. Prevenţia prin autoinspecţia zilnică a picioarelor pentru semne ale vătămării este doar un exemplu de reducere a riscului. Căderile în casă sau afară şi o vătămare la nivelul ţesutului pot fi catalizatorul pentru ulceraţia piciorului şi dezvoltarea neuropatiei acute Charcot. Ulceraţiile pot avea un impact devastator asupra calităţii vieţii şi a profilului psihologic al pacienţilor, fără a menţiona consideraţiile economice asupra sistemului de sănătate.

Cât de importantă este echipa multidisciplinară în îngrijirea pacientului cu diabet?

Fără o echipă multidisciplinară nu poţi îngriji cu succes pacientul cu diabet. Este nevoie de pedortist, de podiatru, de fizioterapeut, de asistentă, de diabetolog – practic, de o echipă extinsă care să te ajute în activitatea ta. Fără o astfel de echipă, un podiatru sau un diabetolog pe cont propriu nu pot îngriji corect piciorul diabetic, astfel că este nevoie de o abordare multifaţetată.

Care este situația amputațiilor majore ale membrului inferior în Marea Britanie?

Avem o mare inegalitate în Marea Britanie între nord şi sud, tendința fiind ca în sudul Angliei ratele de amputație să fie mult mai mari.

 

Interviu cu Dna. Conf. Dr. Cornelia Bala

Doamna Conferenţiar, cât de importantă este educaţia pacientului în prevenirea neuropatiei diabetice şi a piciorului diabetic?

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație specifică diabetului, iar piciorul diabetic se asociază cu o povară mare, costuri mari dar și cu un risc crescut de amputație. Patogeneza include hiperglicemia și ateroscleroza, dar și o îngrijire precară a piciorului. În conformitate cu definiția Organizației Mondiale a Sănătății din 1988, educația terapeutică a pacientului este condusă de sistemele de sănătate pregătite în educarea pacienților și formate să permită pacientului (sau grupurilor de pacienți și familiilor acestora) să coordoneze tratamentul condiției lor și să prevină complicațiile, în timp ce mențin sau îmbunătățesc calitatea vieții. Scopul său principal este de a produce un efect terapeutic adițional celorlalte intervenții (farmacologic, terapie fizică etc).

În ce constă acest tip de educație?

Educația poate fi una dintre cele mai eficiente intervenții în prevenirea neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic. Necesită un program structurat de pregătire pus la dipoziție de persoane pregătite în cadrul sistemului de sănătate.

Ce trebuie să includă o sesiune de picior diabetic?

Conținutul unei sesiuni despre piciorul diabetic trebuie să includă subiecte precum simptomele de alertă ale neuropatiei diabetice și nevoia de prezentare pentru diagnostic în clinici specializate, factorii de risc pentru aceste afecțiuni, tratamentele disponibile pentru piciorul diabetic, nevoia pentru verificări regulate, reguli de urmat pentru auto-îngrijire a piciorului în scopul prevenirii ulcerațiilor și amputațiilor. Trebuie făcute eforturi continue de către clinicieni și cercetători pentru a demonstra că educația pacienților este, într-adevăr, o intervenție non-farmacologică importantă în neuropatia diabetică și a piciorului diabetic.

 

Interviu cu Dr. Nina Petrova, UK

Doamna Doctor, care este experiența dumneavoastră clinică în îngrijirea piciorului Charcot?

Lucrez într-o clinică multidisciplinară, unde vedem pacienți care se prezintă pentru diagnosticul inițial, pe care îi urmărim în faza de tratament şi după recuperare, după care îi monitorizăm pentru complicaţii suplimentare.

De ce este importantă diagnosticarea precoce a piciorului Charcot?

Diagnosticul într-un stadiu precoce este important, pentru că dacă prezentarea la medic şi diagnosticul sunt tardive, poate apărea o deformaţie devastatoare, care dacă nu este îngrijită poate duce la o ulceraţie şi, în final, se poate ajunge la amputaţie. În ultimii 15 ani, s-au făcut progrese considerabile în recunoaşterea timpurie a bolii acute Charcot când radiografia este încă negativă. Actualităţile recente în modalităţile de imagistică au permis detectarea semnelor iniţiale ale inflamaţiei şi observarea afectării osoase înainte ca osul să se deformeze şi articulaţia să se distrugă. Se speră ca studiile noi despre mecanismele celulare de la nivelul distrucţiei severe osoase să furnizeze o bază ştiinţifică solidă pentru noi intervenţii cu agenţi biologici.

Ce impresie v-a lăsat acest congres?

Sunt absolut fascinată de nivelul prezentărilor şi de interesul participanţilor. De asemenea, sunt profund impresionată de unele din studiile prezentate, nu doar de speakerii invitaţi, ci şi de cei locali.

 

Interviu cu Asistent Şef Anne Scott, UK

Doamna Scott, ce înseamnă pentru dumneavoastră munca într-o clinică de picior diabetic?

Munca într-o clinică de picior diabetic m-a făcut să înţeleg cât de greu este să trăieşti cu probleme ale piciorului diabetic, cu ulcere ale piciorului, precum și impactul pe care ele le au asupra pacienţilor. Toate acestea m-au afectat şi m-au determinat să vreau să fac mai mult pentru aceşti pacienţi, aşa că mă străduiesc să le îmbunătăţesc îngrijirea.

Care este rolul asistentei specializate în îngrijirea piciorului diabetic?

Rolul asistentei în îngrijirea piciorului diabetic este de a integra toate serviciile, astfel încât toată lumea să lucreze împreună pentru pacient, să se asigure că pacienţii se adresează specialistului potrivit, la momentul potrivit. Asistentele specializate în diabet sunt membri cheie ai echipei multidisciplinare. Pentru persoanele cu diabet şi familiile acestora, asistentele specializate în diabet reprezintă principalii educatori, motivatori şi consilieri ai pacienţilor. Rolul lor unic în sfătuirea pacientului le dă privilegiul de a câştiga o înţelegere mai bună a nevoilor pacienţilor şi famililor acestora, pentru a ajuta în efectuarea unei îngrijiri de calitate. În Marea Britanie, asistenta specializată în îngrijirea piciorului diabetic a devenit un membru esenţial al echipei multidisciplinare. Calităţile excelente de comunicare şi modalităţile inteligente de abordare le permit să faciliteze o tranziţie uşoară şi promptă a pacienţilor între diferitele servicii de îngrijire a piciorului diabetic. Prin rolul pe care îl au în cadrul echipei multidisciplinare, asistentele sunt capabile să realizeze o evaluare vasculară şi neurologică, au cunoştinţe despre îngrijirea rănilor şi în unele cazuri se ocupă de debridarea conservatoare.

Care sunt atributele necesare unei asistente specializate în îngrijirea piciorului diabetic?

Asistenta specializată trebuie să fie avocatul pacientului, să fie de partea acestuia, să se asigure că pacientul înţelege întotdeauna detaliile îngrijirii, să fie un motivator, un sfătuitor și un bun lider. Iar uneori, ca un bun lider, trebuie să porți discuții în contradictoriu cu alți membri ai echipei – ceea ce este întotdeauna dificil – dar şi să ai aptitudini clinice foarte bune, astfel încât să pui diagnostice şi să oferi tratamente.

Cât de importantă este educarea pacienților cu privire la piciorul diabetic?

Educaţia este foarte importantă, însă nu toţi pacienții sunt interesați de ea, aşa că e important să te asiguri că educaţia este oferită la momentul potrivit pentru fiecare pacient astfel încât să o înţeleagă, fiindcă atunci va putea preveni noi probleme ale piciorului; altminteri, dacă nu o înţelege, o va ignora.

 

Interviu cu Podiatru Mieke Fransen, Belgia

Doamna Fransen, care este rolul podiatrului în îngrijirea piciorului diabetic?

Podiatrul este elementul cheie în echipa multidisciplinară de îngrijire a piciorului diabetic şi are rolul de a consilia pacientul şi familia pacientului în legătură cu felul în care pacientul îşi îngrijeşte picioarele şi în legătură cu tipul de încălţăminte pe care o poartă. Podiatrii pot trata şi ameliora problemele zilnice ale picioarelor, precum şi cele de natură fungică şi unghiile încarnate. De asemenea, pot trata calusurile, clavusurile, verucile, picioarele urât mirositoare, călcâiele crăpate şi piciorul de atlet. Pot contribui şi la ameliorarea durerii în cazul persoanelor cu picior diabetic şi care, asociat, prezintă ulcere ale piciorului. Podiatrii se ocupă, de asemenea, şi de tulburările biomecanice, tratând problemele legate de funcţionarea muşchilor şi alinierea articulaţiilor. Amputaţiile pot fi reduse numai atunci când echipa de îngrijire a piciorului diabetic include un podiatru.

 

Interviu cu Şef Lucrări Dr. Anca Crăciun

Doamna Doctor, ce este un pacient fragil? Ce putem face ca medici pentru a preveni apariţia fragilităţii?

Un pacient este considerat a fi fragil dacă prezintă 3 sau mai multe dintre următoarele: 1) oboseală (se simte obosit aproape tot timpul în ultimele 4 săptămâni); 2) scăderea capacității de efort (are dificultăți să urce câteva scări); 3) are dificultăți sau nu poate să umble câțiva zeci de metri; 4) are mai mult de 5 boli asociate; 5) scădere neintenționată în greutate, mai mult de 5% în ultimele 6 luni. Prezența a 1-2 elemente încadrează pacientul în categoria de pre-fragilitate. Acestă fragilitate apare de obicei după vârsta de 55 ani, fiind întâlnită mai frecvent la femei, dar și la persoanele cu diabet. Ca medici putem să prevenim apariția fragilității prin promovarea unui stil de viață sănătos (în toate componentele sale) la pacienții tineri, pentru a preîntâmpina declinul fizic și cognitiv care apare odată cu îmbătrânirea.

Care sunt mecanismele care stau la baza pierderii osoase a pacientului cu diabet?

Mecanismele care stau la baza pierderii calității osului la pacientul cu diabet zaharat sunt multiple și duc la creșterea riscului de fractură. Dintre mecanismele celulare și moleculare aș aminti: glicozilarea non-enzimatică a colagenului, scăderea turn-overului osos, statusul proinflamator, scăderea efectului incretinic și creșterea adipozității medulare, dereglarea secreției adipokinelor, hipogonadismul, alterarea semnalului insulinic la nivelul osului și deficitul de insulină (în tipul 1 de diabet), alterarea metabolismului calciului și a secreției de PTH. Toate acestea, alături de unele medicamente antihiperglicemiante (thiazolidindione) duc la modificarea microarhitecturii osoase și apoi la apariția defectelor macroarhitecturale – creșterea porozității corticalei, scăderea densității osoase – cu scăderea rezistenței la stres mecanic și producerea de fracturi la traumatisme aparent minore. Studii publicate în ultimul an ridică ipoteza încadrării modificărilor osoase la pacientul cu diabet zaharat în categoria complicațiilor microvasculare.

Cum putem să evaluăm sarcopenia în practica medicală?

Există mai multe metode prin care putem să cuantificăm prezența sarcopeniei în practica medicală. Cele mai utilizate metode de testare a forței musculare sunt: cronometrarea timpului în care persoana străbate o distanță prestabilită (3 metri sau 4 metri, fiind disponibile tabele cu valorile normale ale timpului) sau forța de strângere a pumnului (și pentru această metodă sunt tabele cu valori normale pentru vârstă și sex). Alte metode pot să includă analiza corporală (pentru evaluarea cu precizie a masei musculare) sau măsurarea grosimii brațului, însă acestea nu oferă informații despre funcționalitatea musculară.

Care este legătura dintre fragilitatea pacientului şi sarcopenie?

Sarcopenia crește fragilitatea fizică a pacientului, prin scăderea forței musculare, reducerea vitezei de deplasare, creșterea riscului de cădere, reducerea autonomiei și scăderea calității vieții. 

Care sunt recomandările nutriţionale în prevenţia sarcopeniei şi fragilităţii?

Pentru menținerea masei musculare sunt importanți 2 factori: alimentația și activitatea fizică efectuată regulat. Alimentația trebuie să fie echilibrată caloric (24-36 kcal/kg corp/zi), să conțină macro și micronutrienți într-o cantitate suficientă, fiind foarte important să conțină proteine de calitate (un total de 08-1,2 g proteine/kg corp/zi, dintre care minim jumătate să provină din ou, pește, carne, lactate). Studiile au demonstrat că dieta mediteraneană are rezultate bune în prevenția și tratamentul sarcopeniei și a fragilității. Însă doar dieta nu este suficientă, rezultate foarte bune fiind obținute prin practicarea exercițiilor de rezistență. Este foarte important ca această categorie de pacienți să fie cât mai activi, să aibă multiple ședințe de mișcare, să scurteze cât se poate de mult timpul petrecut în sedentarism, să fie căutate metode care să stimuleze mișcarea și să o facă plăcută (dans, plimbarea animalelor etc.). Trebuie să fie acordată o atenție deosebită suplimentării cu vitamina D la această categorie de pacienți, studiile demonstrând faptul că acest lucru scade riscul de cădere și fracturi.

 

Interviu cu Dr. Daniel Cosma

Domnule Doctor, cât de important este rolul activității fizice în prevenirea și managementul neuropatiei diabetice?

Rolul activității fizice în managementul diabetului a fost recunoscut încă din cele mai vechi timpuri când reprezenta o metodă terapeutică importantă în era preinsulinică. Importanța sa a fost clar statornicită prin includerea în triada de îngrijire a diabetului zaharat formulată de profesorul Joslin, alături de dietă și tratamentul cu ADO şi/sau insulină. Numărul în continuă creștere al pacienților cu diabet care practică activităţi fizice (recreaționale sau competiționale) a condus la intensificarea cercetării medicale în ultimii douăzeci de ani privind rolul exercițiului fizic și al nutriției în prevenția și tratamentul complicațiilor diabetului.

Ce se întâmplă în neuropatia periferică diabetică?

În cazul neuropatiei diabetice periferice (DPN) s-a demonstrat că exercițiul fizic aerob de intensitate moderată poate ajuta în prevenirea apariţiei acestei complicaţii. Cu toate că activitatea fizică practicată în mod regulat nu produce regresia completă a simptomatologiei, angajarea în programe de exercițiu de tip aerob și streching poate duce la reducerea semnificativă a durerii și simptomelor neuropatice, observându-se o creștere a ramificațiilor fibrelor nervoase intraepidermale la biopsiile realizate la nivelul coapsei. Exercițiul fizic poate preveni pierderea ulterioară a forţei musculare și a mobilităţii, des întâlnite la pacienții cu afectarea atât a fibrelor nervoase mari, cât şi a celor mici.

Ce beneficii aduce exercițiul fizic la pacienții cu diabet și neuropatie autonomă?

La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi neuropatie autonomă cardiacă, s-a constatat că activitatea fizică duce la creşterea sensibilităţii baroreflexe, a capacităţii fizice şi forţei musculare, precum şi la îmbunătăţirea controlului glicemic. În cazul pacienţilor cu forme uşoare de neuropatie cardiacă, practicarea regulată a unui program de exerciţii fizice a condus la creşterea variabilităţii frecvenţei cardiace prin restaurarea echilibrului dintre componenta simpatică şi parasimpatică. În ciuda beneficiilor anterior menţionate, prezenţa oricărei forme de disfuncţie autonomă impune o evaluare clinică atentă a acestor pacienţi. Aceşti pacienţi ar trebui să evite activităţi fizice de intensitate crescută şi cele care presupun schimbarea bruscă a poziţiei corpului. De asemenea, respectarea perioadelor de încălzire şi “cooling” devin esenţiale pentru acomodarea organismului cu activitatea fizică şi prevenirea accidentărilor.