Neuropatia Diabetică în actualitate
Simpozion
În luna mai 2017, Fundaţia Societăţii de Neurologie din România şi Neurodiab - Societatea de Neuropatie Diabetică au organizat în cadrul celui de-al XV-lea Congres al Societăţii de Neurologie simpozionul educaţional cu tema „Neuropatia Diabetică în actualitate”. Temele abordate au fost: „Neuropatia diabetică: afectarea fibrelor groase” – Dr. Armand Frăsineanu, „Neuropatia diabetică: afectarea fibrelor subţiri” - Dr. Tudor Lupescu, „Actualităţi în tratamentul neuropatiei diabetice” – Prof. Dr. Gabriela Radulian.
INTERVIURI
Interviu cu Prof. Dr. Dafin Mureşanu
Domnule Profesor, care au fost cele mai importante sesiuni și subiecte abordate la Congresul Societății de Neurologie?
Al 15-lea Congres al Societății de Neurologie din România a avut ca întotdeauna un program dens, parcă mai dens chiar decât altele. În ceea ce priveşte programele educaționale, cărora noi le acordăm o atenţie deosebită, anul acesta am avut un curs amplu referitor la diagnosticul și tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic. Acesta s-a axat pe tromboliză şi tratamentul endovascular, cu prezentarea ultimelor studii, care poziționează tratamentul endovascular ca o intervenţie cu efecte terapeutice net superioare. Există puține domenii în care, într-o perioadă scurtă, de doi-trei ani, să fie finalizate cinci mari studii cu rezultate pozitive cu acelaşi timp de intervenție într-o patologie. De asemenea, am avut un program educațional dedicat sclerozei multiple, patologie care în România beneficiază de un program naţional; în cadrul acestui simpozion s-au subliniat performanțele obţinute, medicamentele și intervenţiile noi, care au fost introduse în uz de la ultimul congres de anul trecut şi până în prezent. De asemenea, am avut un program educațional pentru boala Parkinson. De altfel, ţin să menționez că atât pentru scleroza multiplă, cât și pentru boala Parkinson, Societatea de Neurologie din România a realizat registre naționale. Anul acesta, premiul „Gheorghe Marinescu” a fost acordat lui Marc Fisher, profesor la Harvard și redactor şef al Stroke, cel mai important jurnal de boli cerebrovasculare din lume, el susținând o conferință de onoare despre statusul actual și direcțiile de viitor în terapia accidentului vascular cerebral ischemic acut. Așadar, și pentru premiul „Gheorghe Marinescu” ne-am concentrat pe patologia vasculară, având în vedere că este principala patologie cu care ne confruntăm în România și o cauză importantă de mortalitate si dizabilitate. Am organizat, de asemenea, pentru prima oară, o sesiune comună cu Academia Română, dedicată barierei hematoencefalice, la care am avut plăcerea și onoarea să îl avem invitat pe acad. Victor Voicu, președintele secției medicale a Academie Române. În program a mai existat un simpozion educaţional legat de prevenția secundară a accidentului vascular cerebral, în care am abordat particularități ale terapiei cu noile anticoagulante orale (NOACs). De asemenea, am avut un simpozion dedicat particularităţilor de tratament în boala Parkinson avansată, iar prima zi s-a încheiat cu o sesiune dedicată bolilor genetice cu afectare neurologică.
Ce alte teme au mai fost dezbătute în cadrul Congresului?
În debutul celei de-a doua zile am avut o sesiune de neuro-oncologie, la care invitat special a fost profesorul Riccardo Soffietti. Acesta a prezentat noutăţile în tratamentul glioamelor. Un lucru deosebit pe care l-am făcut pentru prima dată, a fost sesiunea medicilor rezidenți neurologi, care au prezentat, în special, cazuri clinice. Una din sesiunile foarte importante ale acestei zile a fost cea dedicată neuroreabilitării precoce, în special motorii, post AVC, care i-a avut ca oaspeți pe profesorul Volker Dietz din Zürich, Elveția, unul dintre cei mai importanţi specialiști în acest domeniu, şi pe profesorul Natan Bornstein din Tel Aviv, Israel. Am avut plăcerea, alături de profesorul Bornstein, să prezidez această sesiune specială, pe care am ţinut s-o organizez având în vedere preocuparea mea deosebită în domeniul neuroreabilitării. Sesiunea s-a bucurat și de participarea profesorului Michael Chopp din Detroit, SUA, unul dintre cei care aplică pe scară largă în cercetare paradigma microARN, aceste nanostructuri ale corpului nostru cu rol în transmiterea informațiilor. Tot în această sesiune, am prezentat rezultatele unei meta-analize referitoare la suportul farmacologic în reabilitarea motorie a accidentului vascular ischemic acut. Această meta-analiză a două studii importante, CARS 1 și CARS 2, a subliniat rolul pozitiv al dublei intervenții, cea de neuroreabilitate și cea farmacologică, cu factori neurotrofici, în accidentul vascular ischemic acut. Astfel, s-a subliniat faptul că există doar două tipuri de molecule care s-au dovedit pozitive în acest sens, în accidentul vascular ischemic acut: inhibitorii de recaptare a serotoninei și factorii neurotrofici. În încheierea celei de-a doua zile, am avut o sesiune importantă, referitoare la neuropatia din amiloidoza familială asociată cu transtiretina, care, de asemenea, are un caracter de noutate, în care s-a subliniat importanța diagnosticării acestor pacienți, care, altfel, au o evoluție nefavorabilă.
Cum apreciați colaborarea Fundației Societății de Neurologie cu Societatea de Neuropatie Diabetică?
Colaborarea Fundației Societății de Neurologie cu Societatea Română de Neuropatie Diabetică este una foarte bună și devenită tradițională. De altfel, am colaborat în cadrul Congresului prin sesiunea dedicată actualităților în neuropatia diabetică, pe care am păstrat-o și dezvoltat-o în program.
Interviu cu Prof. Dr. Gabriela Radulian
Doamna Profesor, care este incidența și prevalența neuropatiei diabetice în România?
Neuropatia constituie cea mai frecventă complicație a diabetului zaharat. Există numeroase date care subliniază faptul că, odată cu creșterea duratei de evoluție a diabetului zaharat, și numărul pacienților afectați de neuropatie diabetică este din ce în ce mai mare. Studiul PREDATORR, realizat de Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, estimează existența a aproximativ 1,8 milioane de pacienți cu diabet zaharat în România, iar ponderea cea mai importantă din punct de vedere al complicațiilor este deținută de neuropatie. Se consideră că unul din trei pacienți cu diabet zaharat prezintă neuropatie diabetică, în principal forma periferică, dar se constată de cele mai multe ori și prezența unor forme mixte, în care, alături de neuropatia periferică, se asociază și prezenţa neuropatiei vegetative.
Cum diagnosticăm neuropatia diabetică?
Diagnosticul de neuropatie la pacientul cu diabet zaharat este unul la care trebuie să ne gândim chiar în momentul diagnosticării diabetului, deci şi la pacienţii cu diabet nou descoperiți. Apoi, trebuie să realizăm un screening al neuropatiei anual, în cadrul evaluărilor periodice, și să ne gândim că un diagnostic cât mai precoce presupune un risc mai scăzut al acestor pacienţi. Neuropatia diabetică presupune existența unui diagnostic clinic, în care semnele și simptomele specifice sugerează diagnosticul, fie de neuropatie somatică, fie de neuropatie vegetativă. Când vorbim de neuropatie vegetativă, este clar că semnele și simptomele sunt specifice fiecărui aparat sau sistem afectat, iar din punct de vedere al determinărilor în cadrul examenului obiectiv, testele de sensibilitate realizate în cadrul consultațiilor periodice pot stabili un diagnostic de afectare de tip neuropatie senzitivă sau motorie periferică. În cadrul examenului clinic mai pot fi identificate, de la caz la caz, hipotensiunea ortostatică – prin determinarea tensiunii arteriale atât în clino- cât și în ortostatism– , tahicardia fixă, tulburările de tranzit – în principal diareea – sau disfuncția erectilă – sunt doar câteva exemple care pot întregi tabloul și, implicit, diagnosticul clinic al neuropatiei prezente la pacientul cu diabet zaharat.
Cum trebuie tratată neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică presupune existența unui algoritm în care sunt îmbinate tratamente de tip patogenic cu tratamente simptomatice. Subliniez în primul rând importanța stabilirii unui tratament patogenic, în care sunt utilizate atât benfotiamina, cât și acidul alfa-lipoic, tratamente extrem de utile la pacientul cu diabet zaharat. Acestea pot fi completate și cu tratamente simptomatice, specifice, de tipul anticonvulsivantelor sau antidepresivelor, ca să nu mai vorbim de durerile de tip neuropat, care pot fi ameliorate utilizând analgezice sau antiinflamatorii nesteroidiene. Referitor la tratamentul patogenic, pornind de la faptul că afectarea neuronală este în directă corelaţie cu modificările generate de acumularea de sorbitol, de prezenţa produșilor finali de glicozilare, de afectarea căii poliol şi, nu în ultimul rând, de stresul oxidativ, utilizarea acidului alfa-lipoic şi a benfotiaminei răspunde cel mai bine aşteptărilor. Astfel, acidul alfa-lipoic determină scăderea stresului oxidativ, iar benfotiamina, via transketolază, realizează o concentraţie mai mare de tiamină, care la 60-75% din pacienții cu diabet zaharat este deficitară.
Ce alte efecte are benfotiamina și care sunt dozele recomandate?
Pe lângă creșterea aportului de tiamină, benfotiamina are un efect favorabil în ce priveşte disfuncția endotelială vasculară, dar totodată poate influența şi evoluţia nefropatiei şi a cardiomiopatiei diabetice, pe lângă evoluţia favorabilă a simptomatologiei specifice neuropatiei diabetice. Într-un studiu realizat cu benfotiamină 400mg pe zi versus placebo, s-a evidenţiat o scădere importantă a durerii la pacienții cu diabet zaharat, o îmbunătățire clinică importantă şi fără efecte secundare, care ameliorează calitatea vieții pacienților.
Care este mecanismul de acțiune al acidului alfa-lipoic și care este doza optimă?
Efectul benefic al acidului alfa-lipoic în neuropatia diabetică se poate explica prin acțiunea sa antioxidantă, dar există şi alte efecte favorabile, inclusiv în ceea ce priveşte metabolismul glucidic şi lipidic şi modificările de tip antiinflamator. În aceste condiții, eficienţa acidului alfa-lipoic la pacienții cu neuropatie diabetică a reprezentat o temă la care foarte multe studii au adus nişte concluzii, mai ales în ultimii ani. Un studiu din 2014 arată că, în tratamentul neuropatiei diabetice, acidul alfa-lipoic constituie o opţiune importantă, pentru că în practica noastră clinică, el este o modalitate prin care se poate interveni încă în contextul în care apar deficite iniţiale de tip neuropat, îmbunătățind statusul clinic şi ameliorând simptomele. Un alt studiu publicat în urmă cu doi ani vizează de data aceasta dozele de acid alfa-lipoic ce pot fi utilizate pe o perioadă de 16 săptămâni la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 la care există simptomatologie specifică de tip polineuropatie. În cadrul acestui studiu s-a administrat la primul grup acid alfa-lipoic în doze de 600 mg de trei ori pe zi, iar pe celălalt braț de randomizare s-a administrat acid alfa-lipoic doar o dată pe zi. Evaluarea, realizată prin scorul total de simptome, a relevat o eficienţă superioară a tratamentului la pacienții care au primit acid alfa-lipoic în doze de 600 mg de trei ori pe zi, comparativ cu cei care au primit doar 600 mg pe zi.
Cât de importantă este echipa multidisciplinară în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat?
Întotdeauna am subliniat importanța abordării multidisciplinare a pacientului cu diabet zaharat. Este un concept la care țin foarte mult, pentru că în centrul acestei abordări interdisciplinare trebuie să situăm pacientul cu diabet. El reprezintă polul de interes al mai multor specialități, fie că vorbim de medicul diabetolog sau de medicul de familie – care, împreună cu diabetologul, monitorizează mai ales pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 – dar și, mai ales prin prisma complicațiilor cronice, cât şi de medicul neurolog, de cardiolog, de nefrolog, de oftalmolog, de chirurgul vascular; pentru că numai prin această abordare interdisciplinară putem realiza ceea ce ne dorim, respectiv creșterea calităţii vieţii la pacienţii cu diabet zaharat.
Dr. Armand Frăsineanu
În lucrarea „Neuropatia diabetică: afectarea fibrelor groase” – Dr. Armand Frăsineanu a subliniat că, toţi pacienţii cu diabet zaharat sau cu alterarea toleranţei la glucoză trebuie evaluaţi în scopul detecţiei afectării nervoase periferice, iar prezenţa polineuropatiei duce la scăderea calităţii vieţii şi creşterea probabilităţii de invaliditate. De asemenea, diagnosticarea neuropatiei diabetice trebuie să fie asumată de către toţi medicii implicaţi în tratamentul acestor pacienţi.
Interviu cu Dr. Tudor Lupescu
Domnule Doctor, cum definim o neuropatie de fibre subţiri?
Neuropatia de fibre subțiri presupune afectarea axonilor înconjurați de un strat subțire de meilină (tip Aδ) și a celor nemielinizați (tip C). Acești axoni sunt implicați în transmiterea sensibilității termice și algice, dar intră și în componența sistemului nervos vegetativ.
Ce semne şi simptome avem în cazul neuropatiei de fibre subţiri?
Semnele și simptomele neuropatiei de fibre subțiri derivă tocmai din cele enumerate mai sus. Este vorba de tulburări de sensibilitate cu caracter diferit – arsuri, furnicături, parestezii; deseori apar și semne de disfuncție vegetativă, cu afectare cardiovasculară – hipotensiune ortostatică, tulburări gatrointestinale, tulburări gastrointestinale, tulburări ale sudorației ș.a. De precizat că, în majoritatea cazurilor, inclusiv în diabet, aceste neuropatii sunt “dependente de lungimea fibrelor”, adică afectează inițial cele mai lungi fibre, progresia bolii fiind dinspre distal spre proximal; de aceea, inițial simptomele sunt localizate la nivelul degetelor de la picioare și a tălpilor, urcă apoi la glezne, iar când ajunge la jumătatea gambelor începe simptomatologia și la degetele mâinilor, ș.a.m.d.
Cum se determină neuropatia de fibre subţiri?
Sunt câteva teste foarte importante. În primul rând, o mică biopsie cutanată poate evidenția densitatea de fibre nervoase intraepidermice. O metodă similară, un fel de “biopsie in vivo” o reprezintă evaluarea vizuală a densității de fibre nervoase observate prin microscopia confocală a corneei. În ultimii ani dispunem de o metodă nouă de evaluare a conductanței electrochimice pentru clor la nivelul tegumentelor. Este o tehnică ușoară, neinvazivă, cu durată scurtă și fiabilă, corelându-se bine cu nivelul de afectare a fibrelor subțiri.
Cu ce este asociată neuropatia indusă de tratament?
Neuropatia indusă de tratament este determinată de reglarea prea rapidă a glicemiei la pacienții cu diabet, mai ales la cei cu diabet zaharat tip 1, dar se întâlnește și în diabetul de tip 2. S-a observat în aceste cazuri un paralelism între instalarea simptomatologiei algice și reducerea hemoglobinei glicate. Este o neuropatie foarte dureroasă și cu durată lungă, de aceea trebuie să fim avizați asupra ei și în consecință să evităm acțiuni terapeutice agresive.
Aplică la Bursa Neurodiab 2024