Neuropatiile periferice

În luna mai 2018, în cadrul celui de-al XVI-lea Congres al Societăţii de Neurologie din România, a avut loc o sesiune ştiinţifică despre Neuropatiile Periferice. Temele abordate au fost: „Memoria metabolică, abordarea în diabetul zaharat” – Prof. Dr. Gabriela Radulian, „Neuropatia la pacientul cu diabet zaharat – abordare şi evaluare, conductanţa electrochimică tegumentară” – Dr. Tudor Lupescu.

Interviu cu Prof. Dr. Gabriela Radulian

Preşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică

Doamna Profesor, în cadrul Congresului de Neurologie aţi prezentat tema „Memoria metabolică, abordarea în diabetul zaharat”. Care este teoria din memoria metabolică şi ce presupune tratamentul precoce al hiperglicemiei în prevenirea complicaţiilor diabetului?

În primii ani ai bolii, a fost emisă ipoteza că există o relaţie lineară între hiperglicemie, stresul oxidativ crescut şi formarea excesivă a agenţilor de glicare avansată. Mai târziu, glicarea persistentă a proteinelor din lanţul respirator şi afectarea ADN-ului la nivelul mitocondriei au putut genera un cerc vicios independent de hiperglicemie. Hiperglicemia poate induce o varietate de schimbări epigenetice care persistă zile după normalizarea nivelului de glucoză. Printre mecanismele epigenetice studiate despre memoria metabolică, metilarea ADN-ului şi modificările post-translaţionale ale histonelor sunt cele mai extins investigate.

Vorbind despre tratament, ce detalii puteţi oferi?

S-a dovedit a fi benefică introducerea agenţilor terapeutici care sunt capabili să reducă speciile reactive şi glicarea, în plus faţă de un control mai bun al nivelelor de glucoză la pacienţii cu diabet, în scopul minimizării complicaţiilor diabetice pe termen lung. S-a demonstrat în studiile in vitro că metformina şi pioglitazona previn formarea agenţilor terminali de glicare avansată. Inhibitorii de enzimă de conversie şi alfa-blocantele sunt compuşi folosiţi pentru controlul tensiunii arteriale; oricum, ei sunt capabili să reducă şi formarea agenţilor finali de glicare avansată. S-a demonstrat că receptorii agonişti GLP1 scad inflamaţia, hiperlipidemia postprandială şi coagularea, ceea ce conduce la efecte benefice pe aterotromboză.

Ce specificităţi s-au observat la nivelul mecanismelor epigenetice?

Diferenţele epigenetice au fost raportate la nivelul genelor legate de calea inflamatorie a factorului-kB nuclear şi de complicaţiile diabetului. Acest lucru s-a observat într-un studiu al tratamentului intensiv versus convenţional la pacienţii care au fost incluşi în DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Un alt mecanism care a fost sugerat este rolul biogenezei mitocondriale modificate, care contribuie la evoluţia nefavorabilă a retinopatiei chiar şi după o perioadă de control bun glicemic continuu.

Care sunt concluziile studiilor DCCT şi EDIC?

Studiul DCCT a inclus pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 şi a comparat efectele controlului standard al nivelului de glucoză din sânge cu controlul intensiv. Acest studiu a demonstrat că un control intensiv metabolic reduce riscul de retinopatie cu 76%, a bolii renale cu până la 50% şi a neuropatiei până la 60%. În ceea ce priveşte studiul EDIC, aici s-a examinat impactul controlului intensiv versus controlul standard glicemic, asupra calităţii vieţii la persoanele cu diabet de tip 2. În EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications) s-a arătat că acest control glicemic intensiv reduce riscul de evenimente cardiovasculare până la 42% şi, respectiv, a compositului reprezentat de accidentul vascular cerebral, sindromul coronarian acut nonfatal şi decesul de cauză cardiovasculară, cu până la 57%.

Ce a fost subliniat ca esenţial în managementul neuropatiei diabetice?

Rolul controlului glicemic şi managementul factorilor de risc cardiovasculari în prevenirea şi tratamentul complicaţiilor neuropatiei au fost intens discutate. Ultimul este reprezentat mai ales de agenţii anticonvulsivanţi pregabalina şi gabapentina, ca şi duloxetina, vast cunoscută ca şi antidepresiv. Autorii studiului publicat în 2017 au concluzionat că terapia combinată poate fi mai des sugerată pacienţilor, în special prin combinarea agenţilor patogenetici şi simptomatici.

Ce opţiuni de tratament au fost prezentate?

Ca opţiuni de tratament orientat patogenetic, cercetările recente asupra benfotiaminei şi acidului alfa-lipoic au fost analizate complex. Acidul alfa-lipoic este un antioxidant puternic, iar studiile clinice au demonstrat eficacitatea sa în ameliorarea semnelor şi simptomelor neuropatiei. Benfotiamina acţionează prin activarea transketolazei şi, astfel, inhibă calea alternativă influenţată de influxul necontrolat al glucozei la nivelul celulelor, pe calea poliol, a hexozaminei, protein-kinazei C şi prin formarea compuşilor terminali de glicare avansată.

Ce beneficii aduce acidul alfa-lipoic în managementul diabetului?

Numeroasele proprietăţi unice ale acidului alfa-lipoic şi interacţiunea lui cu alţi agenţi importanţi antioxidanţi, precum ar fi vitamina C, furnizează un teren propice pentru continuarea cercetărilor în acest domeniu. Un număr important de studii experimentale şi clinice au arătat efectele benefice ale acidului alfa-lipoic ca şi agent terapeutic pentru o varietate de boli, de la intoxicaţia cu metale grele, expunerea la radiaţii, bolile neurodegenerative, la sindrom metabolic, diabet zaharat şi complicaţiilor acestuia.

Ce funcţii are combinaţia benfotiamină-acid alfa lipoic?

Benfotiamina administrată oral împreună cu acidul alfa lipoic scade formarea crescută a agenţilor finali de glicare avansată, reducând, astfel, riscul de apariţie a complicaţiilor cronice.

Interviu cu Dr. Tudor Lupescu

 Domnule Doctor, cum abordăm şi cum evaluăm neuropatiile de fibre subţiri la pacientul cu diabet zaharat?

Neuropatia reprezintă una dintre complicațiile redutabile și frecvente ale diabetului zaharat. Deseori sunt afectate predominant fibrele subțiri, ceea ce se traduce clinic prin afectarea sensibilității termoalgice; durerea de tip neuropatic însoțește această neuropatie, reprezentând simptomul dominant, asupra căruia trebuie să ne orientăm eforturile terapeutice, bineînţeles, alături de controlul diabetului. Evaluarea neuropatiei de fibre subțiri, pe lângă datele clinice, presupune și obiectivarea prin investigații. Metodele actuale, precum biopsia tegumentară pentru determinarea densității fibrelor nervoase intraepidermice, microscopia confocală a corneei, testarea senzitivă cantitativă și potențialele evocate prin laser aduc informații importante, dar nu pot fi aplicate pe retină în practică.

Ce îmi puteţi spune despre metoda conducţiei electrochimice tegumentare?

 Răspunsul la această întrebare vine în continuarea firească a celor prezentate mai sus. Neuropatia de fibre subțiri implică și fibrele vegetative tip C. Una dintre manifestările neuropatiei vegetative este disfuncția sudomotorie, care este evaluată prin studiul conductanței electrochimice tegumentare şi care se bazează pe extragerea ionilor de clor din glandele sudoripare de la nivelul palmelor și plantelor, prin aplicarea unui curent de tensiune joasă (cca 4 V) prin intermediul unor electrozi. Este o metodă foarte comodă și practică, iar datele din literatură relevă corelarea rezultatelor acestei investigații cu neuropatia de fibre subțiri.

Cât de importantă este colaborarea interdisciplinară?

 Colaborarea interdisciplinară este esențială în zilele noastre. În contextul unor patologii complexe, este de neconceput rezolvarea individuală a cazurilor. Cunoștințele de specialitate au evoluat enorm, însă realitatea ne arată că pacientul are nevoie de o abordare globală. Această realitate contribuie la demersul profesional ce stă la baza Societății de Neuropatie Diabetică. Împreună învățăm să practicăm mai bine în folosul pacienților.