A 28-a Întâlnire Anuală a Grupului de Studiu al Neuropatiei Diabetice aparţinând Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD)
În perioada 4-7 septembrie 2018, a avut loc la Roma cea de-a 28 Întâlnire Anuală a Grupului de Studiu al Neuropatiei Diabetice aparţinând Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD). În cadrul acestei întâlniri, compania Wörwag Pharma a organizat simpozionul cu tema „Autonomic and sensorimotor neuropathy: a holistic, diagnostic and therapeutic perspective”. Moderatorii simpozionului au fost Prof. Dr. Peter Kempler (Ungaria) şi Prof. Dr. Solomon Tesfaye (UK). Temele dezbătute au fost: „Autonomic neuropathy: impact on carbohydrate metabolism and therapeutical challenges” – Prof. Dr. Peter Kempler, „Underdiagnosis and undertreatment of distal sensorimotor polyneuropathy: lessons from the PROTECT and KORA studies” – Prof. Dr. Dan Ziegler (Germania).
Interviu cu Prof. Dr. Simona Frontini, Italia
Doamna Profesor, în calitate de preşedinte al NEURODIAB, ce îmi puteți spune despre acest eveniment și despre participanți? Care credeți că este viitorul neuropatiei diabetice?
Mă bucur mult pentru acest eveniment care are loc la Roma, Italia fiind țara mea de origine. Am avut participanți din America, Korea, Japonia, India şi din Europa. În cadrul evenimentului, au fost prezentate date legate de prevalența neuropatiei dureroase din Italia. Aceste date sunt foarte importante, deoarece sunt singurele pe care le avem în legătură cu prevalența neuropatiei din ţara noastră. Au fost zile foarte aglomerate cu prezentări, postere şi noutăţi din domeniul neuropatiei diabetice. Alături de noi l-am avut şi pe profesorul Rafael Simon din Barcelona care ne-a adus date legate de patologia retiniană și boala Alzheimer, dar și prezentări despre metode noi de evaluare a neuropatiei diabetice.
Interviu cu Prof. Dr. Gabriela Radulian
Doamna Profesor, cum vedeți participarea Neurodiab România la cea de-a 28 Întâlnire Anuală a Grupului de Studiu al Neuropatiei Diabetice aparţinând Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD)?
Este o deosebită onoare și pentru Societatea de Neuropatie Diabetică din România să participe la cea de-a 28-a ediție a NeuroDiab. A fost o participare activă, concretizată prin numeroase postere care au avut drept autori tineri cercetători cu preocupări, pot spune chiar de mulți ani, în domeniul neuropatiei diabetice. Școala de la Cluj a avut o prezență consistentă. Numeroși tineri au avut prezentări de lucrări poster extrem de interesante și sunt convinsă că viitoarele noastre participări la NeuroDiab pot fi concretizate și prin comunicări orale. De aceea, accentuăm implicarea noastră, a Societății de Neuropatie Diabetică în cercetare vizând implicarea mai ales a tinerilor specialiști diabetologi, neurologi sau a celor care au preocupări în domeniul îngrijirii persoanelor cu diabet. Această prezență poate fi concretizată și la NeuroDiab 2019 - care acordă premii pentru tinerii cercetători – un premiu pentru cei cu preocupări în domeniul clinic și un premiu pentru cei din domeniul preclinic. Este speranța noastră, a tuturor celor din Societatea Română de Neuropatie Diabetică, să avem și noi printre tinerii noștri medici, pe cei care să îşi dorească obținerea unui premiu European NeuroDiab. Este o ambiție poate chiar personală, ca în mandatul meu ca Preşedinte al NeuroDiab România, să avem și noi un premiu la NeuroDiab-ul European.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
NeuroDiab preia problematica reprezentată de neuropatia diabetică în contextul Asociației Europene de Studiu al Diabetului. În NeuroDiab există specialiști implicați atât în cercetarea clinică, cât și preclinică. Lucrările prezentate aici au avut un înalt nivel științific şi există preocupări atât prin prisma diabetologilor – legate de controlul metabolic, de prevenția complicațiilor. O atenție deosebită a fost acordată și prezenței neuropatiei la persoanele cu prediabet, lucrare prezentată de Profesorul Nikolaos Papanas - fost Preşedinte al Societăţii de Diabet din Grecia. Este clar pentru noi toți că și abordarea multifactorială a intervenției atât terapeutice, cât și prevenirea neuropatiei diabetice, respectiv a riscului major de amputație, reprezintă preocupări care generează lucrări științifice de actualitate, așa cum au fost prezentate aici, dar totodată creează și noi provocări pentru toți specialiștii care au fost prezenţi la Roma, în 2018.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu
Domnule Conferentiar, stim că cea mai frecventă complicație a diabetului este neuropatia diabetică. Cum influențează neuropatia diabetică calitatea vieții pacienților?
Toate studiile arată că, într-adevăr, unul din doi pacienţi cu diabet zaharat va face pe parcursul vietii o formă de neuropatie. La ora actuală, nu poate fi considerată o complicație aflată sub control, deși progresele sunt evidente față de anii trecuți, inclusiv cele legate de faptul că avem acum așa-zisele tratamente adresate cauzei - tratamentele patogenetice. Acestea vizează mecanisme majore ale producerii complicatiilor, cum ar fi stresul oxidativ şi glicarea (așa cum este acidul alfa-lipoic sau benfotiamina), însă în continuare sunt mulți pacienți care se plâng de probleme ale picioarelor, iar prea mulți ajung la ulcerații și amputații de membre inferioare. Diabetul înseamnă hiperglicemie, iar tratând tot mai eficient și mai timpuriu această problemă, avem motive să credem că, în timp, vom realiza o schimbare a tendinței până acum continuu crescătoare de incidență a diabetului și a neuropatiei diabetice.
Interviu cu Prof. Dr. Rodica Pop Buşui, SUA
Doamna Profesor, care sunt ultimele noutăţi discutate în cadrul NeuroDiab?
Programul NeuroDiab a fost unul diversificat. Plecând de la cercetări de bază la cercetări clinice, s-au prezentat lucrări interesante despre durerea neuropată, mecanismele periferice și centrale, dar şi legătura dintre neuropatia diabetică și cogniție. De asemenea, s-au discutat cauzele unor eșecuri terapeutice pentru tratamentele patogenice și pentru tratamentele durerii, multe dintre ele fiind legate și de modul în care se diagnostichează neuropatia în diverse locuri ale lumii. Există foarte mult interes legat de disfuncția autonomă și legătura cu alte complicații inclusiv boala cronică renală, neuropatia periferică dar și cu efectul direct asupra controlului glicemic, asupra metabolismului carbohidraților și cum disfuncția autonomă poate să influențeze o progresie a intoleranței la glucoză și creșterea insulinorezistenței. Disfuncția autonomă și legătura cu apneea de somn a generat lucrări foarte interesante. Faptul că neuropatia diabetică este subdiagnosticată în multe țări, chiar și în unele țări Europene sau vestice, este o problemă pentru care nu se acordă suficientă atenție, iar rolul nostru trebuie să crească și mai mult pentru a ajuta bolnavii să evite consecințele acestei situații.
Credeţi că este nevoie de un consens internaţional pentru folosirea aceloraşi instrumente de diagnostic a neuropatiei diabetice?
În Asociația Americană de Diabet este foarte important că am promovat un diagnostic unificat. Sigur că trebuie să avem în vedere că diagnosticul se face într-un mod în practica clinică și în alt mod în cercetare. Diabetul este extrem de prevalent în Statele Unite, avem 40.000.000 de pacienţi cu diabet, iar 50% dintre aceștia pot avea neuropatie şi este clar că nu avem cum să folosim toate mijloacele sofisticate folosite de obicei în contextul de cercetare. Dar, în statement-ul ADA noi am arătat cum cu două examinări simple, una care vizează funcția fibrelor groase, alta care visează funcția fibrelor subțiri poți să-ți faci o idee despre deficitele care sunt prezente, pentru a putea apoi să-i tratezi diferențiat pe acești pacienți și să aplici măsuri de prevenire a progresului neuropatiei și a altor complicații într-un mod diferențiat. În cercetare este foarte important ca în toate aceste studii mari, clinice, să avem un consens, și mai ales să folosim toți aceleași măsuri. Ceea ce mă îngrijorează puțin sunt o serie de dispozitive – bineînțeles că este foarte important să ai dispozitive, care sunt ușor de folosit, dar, în același timp, trebuie să fim toți foarte critici și să folosim acele dispozitive despre care suntem siguri că generează date reale și sunt relativ accesibile ca preț. Dacă toată lumea produce dispozitive, care costă 50-60.000 Euro, trebuie să ne punem întrebarea – realistic vorbind câți pot să și le permită?
De ce este important screening-ul neuropatiei diabetice?
Este important pentru că încercând să găsești pacienții care prezintă deficiențe poți să previi complicații fie legate de viața de zi cu zi, de activitatea fizică, de riscul de a cădea, de tulburările de echilibru, riscul de fracturi și, bineînțeles, riscurile avansate ale ulcerațiilor și a gangrenei și, nu în ultimul rând, pierderea piciorului. Pe de altă parte, disfuncția autonomă este asociată cu riscul de tulburări de ritm cardiac mai ales la pacienți care sunt tratați cu medicamente şi care îi predispun la hipoglicemii. De asemenea, legătura dintre disfuncția autonomă și apariția insuficienței cardiace devine din ce în ce mai cunoscută. Având în vedere ultimele statistici, se pare că mai nou cea mai prevalentă complicație în diabet, după neuropatie, ar fi insuficiența cardiacă. Există acum foarte multe studii care dovedesc legătura dintre disfuncția autonomă și insuficiența cardiacă și, de asemenea, faptul că având disfuncție autonomă devii susceptibil la hipoglicemie pe care pacientul nu o mai percepe. În plus, există efecte și asupra golirii gastrice și a absorbției glucidelor din alimentație și acțiunii tratamentelor care sunt aplicate.
Cum tratăm neuropatia diabetică?
Avem ca obiective clare prevenirea și tratamentul intens al factorilor de risc, după cum am văzut și în studiul ADDITION, care a înrolat pacienți nou diagnosticați și studiul STENO care a vizat controlul glicemic, controlul tensiunii arteriale, lipidelor plasmatice și mai ales exercițiul fizic. Devine din ce în ce mai evident că mișcarea fizică, exercițiul aerobic în reprize de 30-40 de minute pe zi îmbunătățește funcția autonomă, funcția senzitivă periferică (mai ales dacă nu este un caz avansat) și cel mai important este că, de fapt, îmbunătățește condiția fizică a acestor bolnavi, care astfel devin mult mai puțin labili. Există câteva studii care arată că datorită efectului fibrelor subțiri nemielinizate se poate îmbunătăți și starea pacienților cu durere neuropată. Desigur că tratamentele patogenice sunt de dorit, dar, din păcate, datele sunt împărțite și datorită faptului că uneori pacienți prea avansați au fost introduși în studii clinice. Sunt lecții pe care le învățăm și, mai mult, să nu scăpăm din vedere că modul în care cuantificăm prezența neuropatiei diabetice trebuie să fie uniform.
Interviu cu Prof. Dr. Solomon Tesfaye, UK
Domnule Profesor, ce credeți despre posibilitatea unui consens internațional care să folosească aceleași instrumente în diagnosticarea neuropatiei diabetice?
Cred că acest lucru este foarte important. În prezent, avem recomandările ADA care ne spun că întâi se face o evaluare clinică folosind instrumente simple, cum ar fi un diapazon, pentru evaluarea funcției fibrelor groase; expunerea la senzația de rece sau la înțepare pentru a evalua funcția fibrelor subțiri și testul cu monofilament, toate aceste 3 teste fiind folosite pentru diagnosticarea neuropatiei. Dar știm că această abordare nu este perfectă pentru că, în aceste condiții, în cel mai bun caz putem diagnostica doar 1/3 dintre cei afectați. Știm, de asemenea, că neuropatia diabetică apare la aproximativ 50% din persoanele cu diabet şi astfel pierdem din vedere aproximativ 20% din pacienți. Ce s-a publicat recent în domeniul managementului diabetului atestă că dacă există un centru de evaluare integrală macrovasculară, pacienții care se adresează acestui centru pot fi supuşi unui test de sensibilitate cu monofilament, pentru a identifica acei pacienți cu un risc crescut de ulcerație. Aici se pot folosi tehnici cum ar fi DPN-Check, care măsoară viteza de conducere neurosenzorială și amplitudinea undei, precum și dispozitivul SUDOSCAN, care măsoară conductanța electrochimică a tegumentului. Folosind aceste teste pot fi identificați până la 55% din pacienții cu neuropatie.
Există un risc de fals pozitiv?
Nu neapărat întrucât rezultatele sunt corelate cu datele clinice cuantificate, spre exemplu, prin scorul Toronto sau prin parametri de control glicemic. Practic, diagnosticăm neuropatia într-un stadiu incipient care este de departe cea mai bună abordare. Chiar dacă diagnosticul se pune într-un stadiu avansat, cu o testare cu monofilament pozitivă, moment în care neuropatia s-a instalat cu certitudine, putem să le oferim sfaturi pentru o mai bună îngrijire a picioarelor, dacă prezintă diformități ale picioarelor le putem oferi încălțăminte specială, dacă au ulcerații putem să-i orientăm către o clinică specializată în îngrijirea piciorului. În cazul neuropatiei descoperite în stadiul incipient, vom pune accentul pe un control mai strict al echilibrului glicemic, al hipertensiunii, vom stabili un program eficient de scădere în greutate. Luând aceste măsuri încercăm practic să prevenim instalarea neuropatiei. În final, este necesar să identificăm pacienții care au neuropatie dureroasă, pentru că, în prezent, o mare parte din acești pacienți nu sunt identificați. Un factor care duce la această situație este faptul că acești pacienți nu fac legătura între durerea pe care o au cu faptul că au diabet. Ei presupun că durerea este o parte a procesului de îmbătrânire. Folosind aceste centre de evaluare integrală macrovasculară am identificat 25% mai mulți pacienți cu neuropatie diabetică dureroasă, lucru ce se traduce într-un beneficiu real pentru pacienții care primesc acum îngrijirile medicale necesare. Când avem neuropatie în stadiu incipient, vom intensifica tratamentul, adăugând tiamină sau acid alfa-lipoic pentru această categorie de pacienți. Pacienților cu neuropatie deja instalată le oferim sfaturile necesare pentru îngrijirea picioarelor, iar pentru cei care au neuropatie dureroasă le oferim terapia medicamentoasă adecvată. Este clar că este nevoie de aceste centre de evaluare integrală macrovasculară unde pacienții pot trece printr-un proces de screening care verifică afectarea oculară, evaluează starea picioarelor și evaluează funcția renală într-o singură vizită spre deosebire de situația în care pacientul trebuie să meargă la trei clinic separate. În acest mod, în Sheffield ne aflăm în fruntea efortului de a identifica persoane cu probleme încă din stadiile incipiente.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
NeuroDiab este un grup de studiu al EASD. Prima întrunire a avut loc acum 28 de ani în Irlanda, în orașul Cork, și de atunci am avut o nouă întrunire în fiecare an. Este cea mai mare organizație științifică ce studiază neuropatia din lume. Cariera mea a crescut cu NeuroDiab, am participat la fiecare întrunire; simt că am îmbătrânit alături de această organizație. Este foarte necesară interacțiunea care se obține, sunt foarte mulți oameni de știință care vin aici, am văzut prezentările de azi, am pus întrebări, deoarece cred că este necesar să le punem întrebari celor tineri pentru a-i motiva să vină cu răspunsuri mai bune, cu studii mai bune, cu rezultate științifice mai bune.
Interviu cu Dr. Dinesh Selvarajah, UK
Domnule Doctor, ați avut două prezentări despre RMN. Ce îmi puteți spune despre prezentările dumneavoastră?
Da, sunt două prezentări diferite care descriu diferitele tehnologii de rezonanță magnetică. Cu ajutorul progreselor obținute în domeniul imagisticii rezonanței magnetice, putem înțelege rolul pe care îl joacă creierul atât în neuropatia diabetică, cât și în cazul demenței ce apare la persoanele cu diabet. Folosim diferite tehnici de RMN. Primul studiu pe care l-am prezentat s-a concentrat pe imagistica RMN funcțională, care are rolul de a investiga rețelele creierului într-o stare neutră (de repaus). A doua tehnică folosită examinează perfuzia cerebrală folosind mapare arterială de spin.
Care este incidența și prevalența neuropatiei diabetice în țara dumneavoastră?
Prevalența neuropatiei este destul de ridicată. Suspectăm că până la 30-40% din pacienții cu diabet au o formă de neuropatie. În studiul EuroDiab se arată că prevalența neuropatiei este de aproximativ 26% la pacienții cu diabet de tip 1, iar incidența este de asemenea aproximativ 26%.
Cum am putea preveni neuropatia diabetică?
Este o întrebare foarte bună. Mulți oameni din domeniu încearcă să găsească o soluție la această problemă. Știm care sunt factorii de risc – știm că dislipidemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, durata de evoluție a diabetului, vârsta pacienților, toate aceste elemente sunt factori de risc pentru apariția neuropatiei. Au fost efectuate o serie de studii de intervenție multifactorială, care au încercat să determine dacă putem reduce incidența neuropatiei, și există unele dovezi care arată că prin modificarea drastică a factorilor de risc se poate preveni apariția neuropatiei. Din păcate, nu există niciun tip de tratament care să acționeze pe elementele patogenice ale bolii, deși ultimele informații pe care le am din domeniu arată folosirea celulelor stem pare să fie promițătoare pentru prevenția neuropatiei în viitor.
Interviu cu Dr. Vincenza Spallone, Italia
Doamna Doctor, ce reprezintă evenimentul NeuroDiab pentru dumneavoastră?
Pentru mine, NeuroDiab reprezintă o parte din viața mea având în vedere că am participat la toate manifestările începând cu anul 1991 și datorită faptului că m-am dezvoltat și am devenit ceea ce sunt și datorită acestor întruniri și a oamenilor pe care i-am întâlnit în cadrul lor, care în timp mi-au devenit prieteni de-a lungul acestor ani. Cred că NeuroDiab este o oportunitate foarte importantă pentru cercetătorii din domeniul neuropatiei diabetice. Există aici șansa de a schimba opinii, de a descoperi idei noi și direcții noi pentru cercetare, de a corecta cercetările pe care le desfășurăm în prezent și de a discuta cu oameni foarte motivați.
Cum putem preveni neuropatia diabetică?
Prin menținerea sub control a glicemiei și, în plus, prin corectarea tuturor factorilor de risc cardiovasculari ce apar. Acest lucru este mai important la persoanele cu diabet de tip 2 întrucât la cei cu diabet de tip 1 controlul glicemic rămâne cel mai important factor etiopatogenic al neuropatiei diabetice.
Interviu cu Dr. Gerry Rayman, UK
Domnule Doctor, cum putem identifica neuropatia diabetică dintre complicațiile diabetului zaharat?
Este o complicație foarte importantă care apare la aproximativ 40% din pacienții cu diabet. Atât neuropatia dureroasă, cât și cea nedureroasă sunt amândouă des întâlnite. Este o complicație importantă atât prin faptul că poate sau nu să prezinte durere, dar și prin faptul că poate duce la ulcerații ale piciorului. Neuropatia dureroasă este în mod evident foarte incapacitantă pentru mulți oameni care suferă de diabet. Din păcate, în ciuda importanței lor nu avem sancțiuni terapeutice pentru aceste complicații, lucru care este foarte trist. Avem, spre exemplu, terapia laser pentru retinopatia diabetică, avem opțiuni terapeutice pentru degradarea funcției renale care se bazează pe managementul hipertensiunii și folosirea clasei terapeutice a Inhibitorilor de conversie a angiotensinei (IECA), avem opțiuni terapeutice pentru patologia macrovasculară – coborârea tensiunii arteriale, adăugarea de statine și IECA – toate aceste complicații au sancțiuni terapeutice, însă atunci când vine vorba de neuropatie nu avem posibilități terapeutice.
Dacă revenim la ulcerațiile piciorului, ce se întâmplă dacă acestea nu sunt tratate?
Dacă pacientul are o ulcerație la picior, aceasta poate fi foarte dificil de vindecat, poate dura luni de zile, și chiar dacă se obține vindecare aproximativ 60% din pacienți vor avea o recidivă într-un an de la obținerea vindecării. Este o problemă des întâlnită al cărei rezultat este reprezentat de amputație. Există mai multe motive pentru care o ulcerație poate ajunge la amputație: unul dintre acestea este infecția ulcerației, care se poate răspândi la picior cu consecințe grave, lăsând medicii fără alternativă decât să facă o rezecţie a unei parte din țesut, lucru care poate însemna chiar amputație. O altă consecință a unui ulcer infectat poate fi sepsisul, septicemia fiind o complicație care pune în pericol viața pacientului. Cealaltă problemă ce derivă din ulcerația piciorului este reprezentată nu doar de neuropatie, ci și de patologia macrovasculară. Combinația dintre neuropatie și patologia macrovasculară este una dezastruoasă și foarte problematică. Neuropatia este un risc de sănătate major pentru pacient, dar are și consecințe financiare mari pentru acesta.
Care este părerea dumneavoastră despre echipele multidisciplinare care tratează piciorul diabetic?
Echipele multidisciplinare sunt absolut esențiale pentru managementul pacienților cu picior diabetic. În primul rând, pacienții trebuie să fie trimiși către aceste echipe multidisciplinare. Dacă se întârzie, ulcerațiile se pot mări și consecințele acestor ulcerații pot duce către infecție până pacienții sunt văzuți de echipa multidisciplinară. Știm că cu cât este mai mare întârzierea, cu atât ulcerația va fi mai mare și mai dificil de tratat, și cu cât ulcerația este mai mare, cu atât creşte șansa să se ajungă la amputație.
Cine face parte din echipa multidisciplinară?
Din echipa multidisciplinară fac parte mai mulţi profesionişti şi, de obicei, este condusă de un diabetolog, însă aceștia trebuie să lucreze împreună cu chirurgi cardiovasculari, cu ortopezi și foarte important aceștia trebuie să colaboreze cu asistente specializate în managementul diabetului pentru a îmbunatați controlul asupra patologiei și cu podiatrul. Podiatrul este un element cheie, mai ales în Marea Britanie, ca parte a echipei multidisciplinare. De ce este un element cheie? Pentru că de multe ori au o înțelegere foarte bună asupra biomecanicii piciorului, asupra modului optim de bandajare, asupra modului de descărcare a greutații și toate acestea înseamnă că ei știu cum să mențină un picior sănătos. Spre exemplu, dacă se formează o zonă de hiperkeratoză ei vor debrida această zonă, vor înlătura acest țesut și vor lua măsuri pentru a permite acelei zone care este suprasolicitată să nu evolueze către un ulcer de presiune.
Interviu cu Prof. Dr. Nicolaos Papanas, Grecia
Domnule Profesor, este exercițiul fizic o opțiune adițională pentru a combate neuropatia diabetică?
Există unele dovezi care arată un efect favorabil al exercițiului fizic asupra neuropatiei diabetice, însă acest efect nu a fost de ajuns studiat și, prin urmare, exercițiul nu este foarte folosit cu scopul combaterii neuropatiei. O altă problemă este faptul că pacienții care suferă de neuropatie diabetică sunt foarte frecvent într-o condiție fizică slabă, au dureri sau alte comorbiditați care fac un regim regulat de exerciții fizice să fie foarte dificil. Pe viitor, mai multe studii ne vor ajuta să clarificăm această întrebare.
Atunci când vorbim de neuropatie în prediabet, este necesară o intervenție precoce?
Da, cu siguranță. Unele persoane care au diabet pot avea neuropatie, dar și reversul este adevărat (pacienți cu neuropatie fără o cauză etiologică stabilită ar putea avea prediabet). Dacă avem neuropatie prezentă la persoane prediabetice, aceasta este de obicei mai puțin severă decât la cei cu diabet. Asociația Americană a Diabetului a confirmat că screening-ul pentru neuropatie poate fi recomandat la persoanele cu prediabet care au simptome sugestive pentru neuropatie.
Cum diagnosticăm neuropatia periferică?
Diagnosticul se bazează încă pe examinarea clinică cu teste ce se pot efectua la patul bolnavului. Cele din urmă evaluează atât fibrele nervoase senzitive și cele motorii, atât cele subțiri, cât și groase. Diagnosticul poate fi confirmat prin teste senzitive cantitative (determinarea pragului de percepție al vibrației). Pentru a confirma neuropatia diabetică se pot folosi teste de evaluare a conducerii nervoase, care pot, de asemenea, să diferențieze între neuropatia diabetică și alte forme de afectare ale nervilor atunci când este nevoie de aceasta pentru ceretare. Există și alte teste, mai sofisticate, pentru neuropatie periferică. Scopul lor este de a obține un diagnostic mai precoce, însă ele sunt folosite cel mai des în centrele de cercetare. Noi teste de screening sunt disponibile. Dintre acestea, un test indicator este NeuroPad, care evaluează reducerea secreției transpirației la nivelul piciorului, un indicator excelent pentru excluderea neuropatiei într-un test screening. NeuroPad are o reproductibilitate excelentă și este foarte util pentru auto-examinare și educarea pacienților.
Este modificarea regimului de viață la pacienții cu toleranță modificată la glucoză eficient pentru îmbunătățirea neuropatiei periferice?
La pacienții care au o scădere a toleranței la glucoză elementul central al managementului este modificarea regimului de viață. În privința neuropatiei această abordare a fost până acum mai puțin eficientă decât s-ar fi așteptat sau dorit. Există o serie de beneficii care apar la 12 luni după modificare, dar nu există dovezi ale unui efect pe termen lung care să fie sustenabil. Desigur, avem nevoie de mai multe informații în ceea ce privește această idee.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
EASD-ul are acum aproximativ 20 de grupuri de cercetare. Între acestea, NeuroDiab este foarte important în promovarea cunoștințelor, a educației și a cercetării ce au ca temă centrala neuropatia. Un alt grup de cercetare foarte important este Grupul de Cercetare pentru Piciorul Diabetic (DFSG), care promovează informarea, educația și cercetarea de tip multidisciplinar în cazul piciorului diabetic.
Interviu cu Prof. Dr. Dan Ziegler, Germania
Domnule Profesor, ce ne spun ultimele studii cu privire la neuropatia diabetică?
Sunt date îngrijorătoare și trebuie făcut ceva pentru a îmbunătăți situația. Studiile arată că aproximativ 60% din diabeticii de tip 2 care aveau deja neuropatie dureroasă nu știau de aceasta în sensul că nu o identificau corect, iar în cazul celor cu neuropatie nedureroasă procentul se învârtea în jurul a 70%, un număr foarte mare. De asemenea, 40% din pacienții care au spus că nu suferă de diabet, majoritatea aveau prediabet după evaluarea hemoglobinei A1c și 4% din aceştia aveau chiar diabet. Aceasta este o situație greu de tolerat, care necesită o serie de măsuri noi pentru a duce la o îmbunătățire și pentru a-i face pe oameni să conștientizeze mai bine această situație. Date similare cu cele expuse mai sus au fost obținute de studiul KORA în cohorta F4, care a arătat că aproximativ 40% din pacienții care aveau durere de nivel 4 pe scala numerică nu primeau niciun fel de agent farmacologic analgezic și doar 6% dintre ei erau corect pregătiți pentru managementul neuropatiei. Doar un număr mic dintre aceștia aveau prescripție cu antidepresive și anticonvulsivante iar majoritatea, aproximativ 20%, aveau tratament cu anti-inflamatorii nonsteroidiene care nu sunt recomandate de către ghiduri. Aşadar, oamenii primeau tratamente care nu sunt recomandate de ghiduri și nu primesc tratamentul pe care ar trebui să-l primească. Astfel, există atât o problemă de subtratare, cât și una de tratament greșit.
Ce părere aveţi despre ințiativa "Diabetul – tu îți asculți picoarele?
Cred că este o inițiativă importantă pentru a realiza că neuropatia diabetică rămâne complicția care este uitată și neglijată.
Interviu cu Dr. Bruce Perkins, Canada
Domnule Doctor, ce părere aveți despre un consens internațional în legătură cu folosirea aceloraşi instrumente de diagnostic pentru neuropatia diabetică?
În mod clar, folosirea aceloraşi unelte de diagnostic va fi atât în beneficiul trialurilor clinice, cât și al practicii clinice atâta timp cât sunt folosite unelte de diagnostic potrivite. Sunt de acord cu orice efort internațional de a standardiza metodele de diagnostic.
Care sunt teoriile curente în legătură cu dezvoltarea neuropatiei?
Teoriile curente sunt centrate pe ideea mecanismelor ce apar datorită nivelului glicemic ridicat. Există însă dovezi că și înainte de a avea valori glicemice ridicate, cum avem în starea de prediabet, există un status metabolic compus din valori crescute ale trigliceridelor, valori scăzute ale HDL, status care pare să fie cel puțin la fel de dăunător fibrelor nervoase. Nu înțelegem pe deplin cauzele, dar știm că este implicat atât nivelul glicemic, cât și alți factori.
Credeți că diagnosticul precoce este important?
Da, deoarece dacă nu diagnosticăm devreme nu vom putea ajunge niciodată la mijloace terapeutice care previn progresia patologiei aflată în stadii incipiente. Din punct de vedere clinic, cred că diagnosticul precoce îl poate motiva pe pacient să fie mai implicat în managementul diabetului.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
NeuroDiab are rolul de a se asigura că există expertiză internațională în domeniul neuropatiei și că există proiecte de cercetare care vizează acest domeniu. Este un grup de interes, un grup care are rolul de a coaliza colaborarea și schimbul de idei între oamenii care lucrează în domeniul neuropatie diabetice.
Interviu cu Prof. Dr. Peter Kempler, Ungaria
Domnule Profesor, aţi fost ales noul Preşedinte Neurodiab. Ce vă propuneţi la acest început de mandat?
Trebuie să facem la fel cum am făcut în ultimii 28 de ani. NeuroDiab este unul dintre grupurile cele mai de succes ale EASD și numărul de abstracte care au fost trimise a crescut mereu, chiar și în ultimul an, avem peste 100 de abstracte în fiecare an, un număr foarte mare. A trebuit să ne întoarcem la modelul de conferință ce se întinde pe 4 zile și 3 nopți întrucât pentru doi ani durata a fost mai scurtă cu o zi și o noapte, o durată mult prea scurtă. Chiar și acum pauzele de cafea au fost de doar 15 minute – nu este suficient și trebuie schimbate, ar trebui să fie iar de 30 de minute, ar fi mai bine, dar, din păcate, nu este realizabil. La început, numărul de abstracte și de participanți era mai mic și puteam avea după 10 minute de prezentări alte 10 minute de discuții, dar pentru că numărul de abstracte a crescut s-a ajuns chiar la situații în care avem întârzieri în program. Uneori am avut întârzieri în fiecare zi și acest lucru ar trebui schimbat. Cei din prezidiu ar trebui să fie mai atenți pentru a putea evita aceste întârzieri. Cred că per total lucrurile sunt bune, însă am stabilit locurile de întâlnire pentru următorii doi ani. Congresul EASD se va ține în Viena peste 2 ani, iar apoi se va ține în Budapesta și va fi organizat de către mine. Va fi şi pentru mine a treia oară când organizez, dar prima dată când se va ține în Budapesta. Budapesta este un oraș popular și bine conectat cu Viena atât terestru, cât şi aerian.
Un mesaj pentru membri?
Va rugăm să veniți, trimiteți abstracte și fiți activi!
Interviu cu Prof. Dr. Luciano Bernardi, Finlanda
Domnule Profesor, credeți că este nevoie de un consens internațional pentru folosirea acelorași instrumente de diagnostic a neuropatiei diabetice?
Ceea ce mă interesează pe mine este, în mod special, domeniul neuropatiei vegetative și cred că domeniul ar putea fi ajutat masiv dacă am folosi teste mai precise, spre exemplu testarea sensibilității reflexului baroreceptor. Din păcate, în acest caz există un factor limitat important și anume costul echipamentului necesar. De-a lungul anului trecut am încercat să depășim aceste probleme tehnice pentru a putea obține aceleași rezultate cu un echipament mai puțin costisitor. În teorie este posibil, dacă există nevoia pentru un test mai bun acesta poate fi obținut, dar este necesar un efort mai susținut și energic din partea comunității științifice pentru a ajunge la rezultatul dorit și a avea acces la un echipament mai bun și cu costuri mai mici. Partea teoretică susține că lucrurile se pot îmbunătăți mai ales când vorbim de neuropatia vegetativă. Eu sper că vom putea extinde aria de măsurători, care determină sensibilitatea reflexului baroreceptor, şi care este, în opinia mea, un indicator foarte bun al funcției vegetative.
Care sunt în prezent opțiunile de tratament ale neuropatiei diabetice?
Nu sunt foarte numeroase, dar există câteva resurse terapeutice. Spre exemplu, avem câteva medicamente – acidul alfa-lipoic pare să fie foarte promițător, avem alte resurse terapeutice pentru a trata, spre exemplu, disfuncția cardiovasculară și diabetul care stă la baza întregului lanț de cauzalitate. Din punctul meu de vedere există câștiguri semnificative ce pot fi obținute prin schimbarea stilului de viață, introducerea unui regim de activitate fizică mai intensiv. Activitatea fizică are un impact semnificativ asupra multor factori, iar în diabetul zaharat sunt convins că o mare parte a problemei este lipsa de oxigen, multe dintre persoanele cu diabet fiind hipoxice. Pentru a corecta această hipoxie avem o serie de opțiuni dintre care una este activitatea fizică. Prin îmbunătățirea hipoxiei putem ajunge la o situație mult mai bună. Acidul alfa-lipoic pare să funcționeze în mare printr-un mecanism ce vizează hipoxia.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
Acest lucru a fost dezbătut recent și poate fi dezbătut mai departe la următoarea întâlnire EASD. Părerea mea personală, deși cred că este împărtășită de majoritatea membrilor comitetului executiv al NeuroDiab, este că grupurile de studiu sunt esențiale pentru creșterea și dezvoltarea cercetării științifice în ceea ce privește diabetul.
Interviu cu Prof. Dr. Ariel Odriozola, Spania
Domnule Profesor, credeți că este nevoie de un consens internațional pentru folosirea acelorași instrumente de diagnostic a neuropatiei diabetice?
În opinia mea, este important să facem diferența între fibrele groase și cele subțiri pentru a putea obține un diagnostic precoce prin măsurarea unei alterări în funcția fibrelor subțiri. Când apar alterări în funcția fibrelor groase, este deja puțin cam târziu. Este important să folosim tehnologii noi, spre exemplu, în cercetare se folosește microscopia corneală confocală, dar într-un context clinic se pot folosi teste senzoriale cantitative. Cu ajutorul lor putem detecta alterații ale fibrelor nervoase subțiri. Modificări în sensibilitatea la rece sau cald ne pot oferi informații despre alterarea funcției fibrelor nervoase.
Putem preveni neuropatia diabetică?
Da, și primul pas este promovarea diagnosticului precoce pentru că doar așa putem opri alterările rapide pe care le suferă fibrele subțiri, precum și cele groase. Dacă punem diagnosticul devreme, mai ales la persoanele cu diabet de tip 1 este foarte posibil să oprim progresia alterării fibrelor nervoase. La persoanele cu diabet de tip 2, dacă îmbunătățim controlul glicemic împreună cu scăderea trigliceridelor și managementul hipertensiunii putem, de asemenea, să avem o intervenție semnificativă.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
NeuroDiab încearcă să introducă echipe noi și tinere de cercetare în cadrul grupelor sale de studiu pentru a-și continua acțiunile ce vizează diagnosticarea și tratamentul neuropatiei la nivel global. Pentru a obține rezultate bune vizează prezentarea de noi opțiuni terapeutice experimentale și noi tehnologii cercetătorilor tineri.
Interviu cu Prof. Dr. Paul Valensi, Franţa
Domnule Profesor, credeți că este nevoie de un consens internațional pentru folosirea acelorași instrumente de diagnostic a neuropatiei diabetice?
Ar fi foarte util să avem un singur instrument de diagnostic, validat, ușor de folosit, cu rezultate ce pot fi replicate și care să fie suficient de ieftin. Avem acum așa ceva? Cred că nu, dar ar fi foarte util întrucât este necesar să putem diagnostica neuropatia periferică mai ușor, lucru care nu se întâmplă din păcate. Cel mai apropiat test folosit este testul cu monofilament, însă acesta nu este întotdeauna de încredere.
Putem preveni neuropatia diabetică?
Da, putem preveni neuropatia. O parte se bazează pe controlul glicemic, dar este necesar și controlul celorlalți factori de risc: nivelul crescut al lipidelor plasmatice și hipertensiunea. Este necesară renunțarea la fumat, începerea unui regim de exercițiu fizic și reducerea consumului de alcool.
Care este rolul NeuroDiab în contextul EASD?
NeuroDiab este un grup de studiu puternic, serios din punct de vedere științific, cu numeroși membri, constant în activitate de aproximativ 28 de ani. Este un grup care crește vizibilitatea neuropatiei și subliniază nevoia de a evalua corect această complicaţie a diabetului zaharat.
Interviu cu Prof. Dr. Henning Andersen, Danemarca
Domnule Profesor, ce părere aveți despre acest eveniment?
La fel ca în fiecare an aștept cu nerăbdare acest eveniment. În acest an, a avut loc la Roma şi au fost înscrise peste 100 de abstracte foarte bune, ceea ce presupune multă implicare pe partea științifică. Întrunirea doar ce a început și suntem nerăbdători pentru colaborare, pentru rezultate științifice de calitate și pentru trei zile frumoase petrecute împreună în acest oraş deosebit, Roma. Consider că este o oportunitate fantastică să mă aflu aici.
Credeți că domeniul de cercetare ce vizează neuropatia diabetică se va dezvolta în viitor? Cum vedeți această dezvoltare?
Cu certitudine, există multă cercetare la nivel înalt care se concentrează pe acest domeniu. În Danemarca, există o echipă de cercetare care lucrează cu neuropatia diabetică și, prin urmare, sunt foarte optimist în privința lucrurilor pe termen lung și cred că vom avea un număr semnificativ de realizări. Cred că lucrurile se îmbunătățesc și datorită standardului de îngrijire pentru persoanele cu diabet, număr care este în continuă creștere; cu tratament mai bun o parte din complicațiile neuropatiei se află în scădere. Cred că ne aflăm angrenați într-un proces benefic.
Credeți că acest eveniment îi va ajuta pe doctori?
Cu siguranță, acest eveniment include cercetare, dar cred că pacienții medicilor care participă la acest eveniment vor beneficia ca urmare a informațiilor obținute de medicii lor curanți la aceste întruniri. Cred că întrunirea aceasta este cea mai importantă întrunire de acest gen la nivel mondial.
Interviu cu Prof. Dr. Rayaz Malik, Qatar
Domnule Profesor, cum vedeți neuropatia diabetică comparativ cu celelalte complicații ale diabetului?
Neuropatia diabetică face parte din cele 3 complicații microvasculare: retinopatia, nefropatia și neuropatia diabetică. Personal, cred că neuropatia diabetică este probabil cea mai importantă complicație întrucât este asociată cu urmări foarte serioase, cum ar fi ulcerațiile piciorului, amputațiile dar și o rată crescută a mortalității. Dacă ne uităm la un pacient cu o ulcerație la picior, mortalitatea la 5 ani este mai mare comparativ cu un cancer, deci pentru mine această complicație este foarte importantă, însă este din păcate și neglijată.
Ce credeți despre consensul internațional ce urmărește folosirea acelorași instrumente de diagnostic pentru neuropatia diabetică?
Consensul de la Toronto, spre exemplu, este unul bun, dar cred că ar trebui rafinat, cred că ratăm o parte din neuropatiile incipiente dacă ne orientăm pe simptomele standard și pe testele de conducere nervoasă. Cred că trebuie să ne reorientăm către o identificare a acestei patologii mai devreme, pentru că în acest stadiu incipient se pot lua măsuri. Este prea târziu când obții un diagnostic printr-un test ce cuantifică funcția fibrelor groase.
Cum putem preveni neuropatia diabetică?
În momentul de față avem mai multe ținte. Îmbunătățirea controlului glicemic mai ales la persoanele cu diabet de tip 1 și ceva mai puțin relevant la cele cu diabet de tip 2. Îmbunătățirea valorilor tensiunii arteriale, există date și studii publicate în Lancet acum mai mulți ani care arată necesitatea acestei ținte terapeutice. Coborârea nivelelor lipidelor plasmatice, mai ales a trigliceridelor cu ajutorul fenofibraților. Aşadar, avem tratamente care pot avea impact, dar elementul cheie rămâne să intervenim devreme, nu târziu.
Care este incidența și prevalența neuropatiei diabetice în Qatar?
O întrebare excelentă. Datele pe care le avem arată o incidență foarte mare. Dacă vă uitați la majoritatea studiilor europene, prevalența neuropatiei diabetice este undeva în jur de 30%. Valorile pe care noi le-am găsit în Qatar sunt în jur de 50%. În țările europene, aproximativ 20-22% din pacienți au neuropatie dureroasă, dar în Qatar avem un procent de 35-40%. Valorile sunt deci mult mai ridicate, datorită obezității și a unui control mult mai prost al diabetului.
Care este cheia pentru îmbunătățirea managementului neuropatiei diabetice?
Pentru mine, cheia pentru a îmbunătăți managementul neuropatiei diabetice stă în îmbunătățirea mijloacelor prin care detectăm neuropatia în stadiile ei incipiente și în necesitatea de a aloca timp pentru a întreba pacientul dacă are simptome specifice neuropatiei. Cel puțin așa pot fi identificați acei 30% care au neuropatie.
Aplică la Bursa Neurodiab 2024