Forumul Național al Tinerilor Medici Diabetologi 2018
În perioada 12-14 iulie 2018, a avut loc la Cluj-Napoca cea de-a doua ediţie a Forumului Național al Tinerilor Medici Diabetologi, YoungDiab. Evenimentul a fost organizat sub egida Facultății de Medicină a UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca şi este una dintre cele mai importante manifestări din sfera diabetologiei dedicată atât tinerilor medici diabetologi, rezidenți și specialiști, cât și tinerilor profesioniști din domenii conexe - cardiologie, medicină de familie, nefrologie, medicină internă, oftalmologie, neurologie, chirurgie. Programul ştiinţific a cuprins sesiuni orale, prezentări de caz, workshop-uri și sesiuni de postere. Sesiunea „Happy feet” in Diabetes a avut ca moderatori pe Conf. Dr. Ioan Vereşiu şi Asistent Univ. Dr. Georgeta Inceu. Speakerii acestei sesiuni au fost Dr. Kristien Van Acker – Preşedintele D-Foot International, Asistent Univ. Dr. Georgeta Inceu, Dr. Diana Sima, Dr. Andra Elena Nica şi Dr. Irina Mincu.
INTERVIURI
Interviu cu Dr. Kristien Van Acker, Belgia
Preşedintele D-Foot International
Doamna Preşedinte, ce ne puteți spune despre proiectul POINT? (Podiatrie pentru echipe internaţionale implicate în managementul piciorului diabetic)
Proiectul POINT a început în Aprilie 2017 și include 4 nivele de practică podiatrică. Proiectul este o colaborare între D-Foot International și Federația Internațională a Podiatrilor. POINT creează o rețea de competență standardizată cu scopul de a include elemente de podiatrie în managementul patologiei piciorului diabetic. Proiectul POINT are, de asemenea, 13 domenii în grijă: neuropatia periferică dureroasă, îngrijirea rănilor, evaluare și diagnostic, deprinderi generale, chirurgie, patologie vasculară periferică, prevenția ulcerelor, dermatologie, verificarea cercetării și a leadership-ului, piciorul Charcot, farmacologie, diagnosticul prin imagistică, îmbunătățirea stării de sănătate. Fiecare nivel se adaugă celor anterioare. Nivelul 1 include țări în care Podiatria nu există în mod formal: spre exemplu Thailanda sau Polonia; Nivelul 2 conține țări unde Podiatria există și, de asemenea, există instruire formală, țări ca Danemarca şi Suedia; Nivelul 3 cu țări în cadrul cărora Podiatria nu numai că există dar pregătirea este mai cuprinzătoare decât în țările de nivel 2, spre exemplu Olanda și Portugalia. Nivelul 4 este atins de țările care practică Podiatria la cel mai înalt nivel, cu pregătire postuniversitară și tehnici chirurgicale așa cum sunt Marea Britanie, SUA și Malta.
De ce este îngrijirea podiatrică cheia managementului pentru piciorul diabetic?
Este foarte important să înțelegem cât de mare este problema ulcerațiilor piciorului diabetic. Un ulcer al piciorului diabetic trebuie văzut ca un marker al unei patologii mult mai grave, care stă la baza apariției sale. Prezența unui ulcer pe un picior diabetic se corelează cu prezența arteriopatiei periferice, cu un risc crescut de infarct, de accident vascular, de patologie renală și de amputație. Podiatrii trebuie să devină elementul cheie în managementul leziunilor și a tuturor celorlalte probleme legate de piciorul diabetic. Ei sunt de multe ori primii care pot observa prezenţa sau riscul de apariție a unei leziuni care poate pune în pericol atât piciorul, cât și viața pacientului. O examinare specifica a picioarului efectuată de un podiatru trebuie să privească pacientul din mai multe puncte de vedere cruciale: neurologic, vascular, dermatologic, ortopedic și chirurgical. Evaluarea care include aceste puncte cheie este esențială pentru a putea trata corespunzător un ulcer apărut la acest nivel. Suprapunerea etologiilor ce derivă din cauzele de mai sus duce la creșterea complexității planului de tratament ce vizează vindecarea acestor leziuni. Expertiza în aceste arii cheie îi recomandă pe podiatri ca surse de referință pentru alți furnizori de servicii medicale, care se concentrează în mod normal pe alte sisteme ale corpului. Contribuțiile podiatrilor aduse la aria de specializare în managementul ulcerelor piciorului diabetic, un domeniu în curs de dezvoltare și continuă schimbare, au adus numeroase dovezi ce susțin abordarea ce vizează vindecarea leziunilor și nu neapărat amputația. Experiența podiatrică orientată către biomecanica piciorului, diformități structurale și opțiuni de intervenție atât chirurgicală, cât și non-chirurgicală este crucială pentru vindecarea ulcerelor plantare, neuropatice sau de altă natură. Podiatrii contribuie enorm atunci când vine vorba de o abordare în echipa managementului leziunilor. Abordarea în echipă începe cu o bună comunicare între furnizorii de servicii medicale. Rolul podiatrului în managementul unei leziuni implică nu de puține ori o comunicare intensă cu o varietate mare de specialități precum: medicina internă, endocrinologia, bolile infecțioase, chirurgia vasculară, cardiologia intervențională, radiologia, neurologia, nefrologia, dieteticieni dar și asistenți sociali.
De ce este necesar să clasificăm ulcerele piciorului diabetic? Și cum facem asta?
Sistemele de clasificare și scoring sunt folosite în trei moduri principale: descriere în îngrijirea clinică normală, cercetare și audit. Primul mod – descrierea în îngrijirea clinică – se concentrează pe leziune sau pe pacient. Cercetarea și auditul sunt concentrate pe grupuri de pacienți, leziuni și membre afectate. Este clar că există o diferență între clasificare și scor. Clasificarea este o măsură descriptivă, un scor este un descriptor numeric și are de obicei rolul de a indica severitatea. Există multe clasificări care au fost publicate: DEPA 2004, Foster și Edmonds 2006, DUSS 2006, IDSA-IWGDF (PEDIS) 2007, MAID 2009, SEWSS 2010, Lipsky 2011, WIFI 2014 fiind doar o parte mică dintre ele. De ce clasificăm? Pentru că ulcerele sunt diferite și trebuie descrise din punct de vedere fiziopatologic (infecție/boala arterială periferică), din punct de vedere al evoluției (prima incidență sau ulcer recurent), din punct de vedere al locației și al adâncimii. Clasificările folosite depind de circumstanțele și de scopul urmărit: îngrijire clinică, cercetare, audit, educație etc. Îngrijirea clinică este descrisă ca managementul clinic și implică comunicarea între clinicieni. În această situație sunt necesare descrieri simple, scoruri de severitate sau diferite mecanisme definitorii: boala arterială periferică sau neuropatie. Din punct de vedere al cercetării, descrierile trebuie să conțină criterii de includere și excludere pentru diferite tipuri de trial și poate să nu existe deloc nevoia de a descrie toate leziunile. De asemenea, trebuie să existe o compatibilitate între tipurile de descriere.
Atunci când vine vorba de audit avem de-a face cu o comparație cu un standard sau între ele pentru diferite elemente și putem avea adăugat un scor sau o simplă descriere. Auditul trebuie să fie simplu, suficient de memorabil ca să fie util într-un context clinic aglomerat, dar mai ales trebuie să fie inclusiv – adică toate leziunile trebuie să fie clasificate și cuantificate prin scor cu ajutorul mijloacelor tehnice aflate la dispoziţie. Nu toate sistemele de scor sau de clasificare au fost validate în și între diferite centre. În mod particular, certitudinea că un sistem de scor este semnificativ, practic de realizat și robust pentru populații în afara regiunii în care a fost conceput este un lucru rar. Procesul de validare este foarte important întrucât factorii etiologici pot fi foarte diferiți între populații diferite. Spre exemplu, patologia arterială este relativ rară în țările în curs de dezvoltare comparativ cu țări din Europa și SUA. Infecțiile bacteriene pot avea un rol etiologic mai pronunțat în țările unde accesul la antibiotice este mai dificil.
Trebuie să avem grijă atunci când interpretăm rezultatele studiilor care validează sistemele de clasificare ce se opun amputațiilor minore, când protocolul de îngrijire pentru un pacient cu o ulcerație adâncă susține înlăturarea chirurgicală a degetului sau al segmentului osos afectat. Este necesar să clasificăm și să descriem leziunile piciorului la pacienții cu diabet în așa fel încât să existe consens în toate comunitățile implicate, păstrând însă simplitatea necesară unei bune aplicabilități în contextul clinic. Evaluarea și clasificarea ulcerațiilor piciorului diabetic sunt esențiale pentru a organiza un plan de tratament evaluare post-tratament eficient.
În termeni simpli: astăzi putem spune că pentru cercetare PEDIS este o metodă de clasificare grozavă. Pentru practica clinică clasificarea Texas este o clasificare bună, iar în situațiile în care avem de-a face cu un audit atunci este de preferat clasificarea SINBAD, care a fost foarte bine validată.
Interviu cu Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu
Doamna Doctor, cum diagnosticăm boala arterială periferică (BAP) la pacienții cu diabet zaharat?
Diagnosticul BAP se bazează pe o anamneză amănunţită, simptome şi semne clinice precum şi o serie de explorări specifice. Examenul clinic este esenţial în diagnosticarea BAP în stadiile incipiente, pentru a putea preveni progresia acesteia şi a institui terapia adecvată. Diagnosticul este confirmat de prezenţa claudicaţiei intermitente sau a durerii de repaus, absenţa pulsurilor distale, semnale Doppler absente sau monofazice obţinute la una sau ambele artere ale piciorului, index gleznă-braţ mai mic de 0,9. Absenţa bilaterală a pulsurilor la arterele pedioase are o valoare predictivă pentru BAP severă. Aş dori să menţionez că diagnosticarea BAP este dificilă la pacienţii cu diabet zaharat datorită lipsei frecvente a simptomatologiei clasice, precum claudicaţia intermitentă sau durerea de repaus.
Ce opţiuni terapeutice avem pentru BAP?
Tratamentul specific al BAP implică revascularizarea prin procedee endovasculare sau chirurgie vasculară clasică, atitudine aleasă după examinarea patului vascular prin metode imagistice. Dar, indiferent de stadiul BAP, măsurile de reducere a riscului cardiovascular sunt foarte importante: control optim al diabetului, renunţarea la fumat, tratamentul hipertensiunii arteriale, tratamentul dislipidemiei (cu statine), tratamentul antiagregant plachetar.
Interviu cu Dr. Diana Sima
Doamna Doctor, în cadrul sesiunii aţi prezentat lucrarea cu tema “Neuropatia diabetică - Provocările unui diagnostic și tratament corect”. Care sunt aceste provocări?
Neuropatia diabetică este un grup heterogen de patologii care apare la majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat. Simptomatologia polineuropatiei diabetice periferice nu este specifică, o varietate de alte boli pot să o mascheze (de exemplu, claudicaţia intermitentă, fasciita plantară, neuropatiile de cauze non-diabetice), de unde şi importanţa unui diagnostic diferenţial corespunzător. Examenul obiectiv al pacientului rămâne cel mai important pas când vorbim despre diagnosticul corect. În ceea ce priveşte tratamentul orientat patogenetic, putem utiliza acidul alfa-lipoic si benfotiamina. Tratamentul simptomatic, probabil unul dintre cele mai sensibile aspecte, este în continuare controversat. Clasele de medicamente utilizate în acest scop sunt anticonvulsivantele, antidepresivele sau uneori analgezicele.
Interviu cu Dr. Andra Elena Nica
Doamna Doctor, aţi prezentat un caz clinic. Despre ce a fost vorba?
Am prezentat cazul unui pacient în vârstă de 65 de ani, cu diabet zaharat tip 2 în evoluție cunoscută de 16 ani, complicat atât microvascular (polineuropatie periferică senzitivă simetrică distală, neuropatie autonomă cardiovasculară, retinopatie diabetică) dar și macrovascular (arterioapatie obliterantă de membre inferioare std. IV L-F, AVC ischemic bulbo-pontin în antecedente), care s-a prezentat la spital pentru valori glicemice constant crescute la autocontrol și apariția unei ulcerații la nivelul membrului inferior stâng cu margini atone, hiperkeratozice, fără muguri de regenerare, cu fundul ulcerației curat, fără semne de suprainfecție - tipic pentru ulcer neuropat plantar. Tot la acest membru inferior pacientul a suferit două amputații la nivelul degetelor 1 și 2. Particularitatea acestui caz constă în apariția unor modificări de tip Charcot după doar 10 ani de la diagnostic urmat de apariția unor amputații seriate, iar în prezent cu ulcerație activă și risc major de amputație înaltă. Pe baza investigațiilor efectuate s-a constatat că există o afectare diferită a celor două membre inferioare, unul care are modificări tipice de picior Charcot cu vascularizație aparent optimă, iar celălalt cu modificări sugestive pentru arteriopatie obliterantă de membre inferioare.
Interviu cu Dr. Irina Mincu
Doamna Doctor, în cadrul sesiunii aţi prezentat lucrarea cu tema - Amputația în rază versus "haluce fals". Despre ce a fost vorba în cazul prezentat?
În acest caz clinic, pacientului i s-a efectuat o osteotomie în care s-au scos falangele și articulația metatarsofalangiană a halucelui. Țesuturile moi nu au fost îndepărtate, au rămas practic pe loc cu o sutură secundară care s-a efectuat la trei zile postoperatoriu. Astfel, s-a obținut o imagine foarte interesantă, toată unghia a rămas intactă, iar degetul respectiv s-a închis în totalitate în maximum trei săptămâni. Ca aspect, în afara faptului că asistăm la o reducere a degetului în lungime cu câțiva milimetri, acesta rămâne identic ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat. Comparativ cu o amputație în rază, trebuie precizat că o astfel de procedură presupune un bont, o modificare a anatomiei piciorului. Mai mult, se modifică presiunile de statică la nivelul piciorului, în momentul în care pacientul în cauză se încalță ajunge ca în timp să facă niște bătături, iar de la acele bătături se ajunge la ulcerații şi din cauza acestor modificări de statică se dezvoltă alte leziuni, pe alte zone. În concluzie, atunci când se ia decizia acestei tehnici chirurgicale trebuie să se țină cont de aceste aspecte.
Aplică la Bursa Neurodiab 2024