NEUROPATIA DIABETICĂ
Chişinău 2017
Tradiţia Congresului Neurologilor şi Neurochirurgilor din Republica Moldova este dusă mai departe şi în acest an – 2017 fiind declarat anul „Nicolae Testemiţanu” - manifestarea ştiinţifică desfăşurându-se în perioada 2-5 octombrie 2017, la Chişinău. Timp de patru zile, cei peste 250 de participanţi, neurologi şi neurochirurgi din Republica Moldova, au avut ocazia de a veni în contact cu cele mai noi informaţii apărute în ultimul an în domeniul neuroştiinţelor şi de a interacţiona cu unii dintre cei mai importanţi specialişti din Republica Moldova, dar şi cu personalităţi cu renume în domeniu din Austria, Germania, Israel, Italia, Kazakhstan, Federaţia Rusă, Marea Britanie, Turcia și Ucraina. România a fost, de asemenea, prezentă în cadrul congresului, prin Societatea de Neuropatie Diabetică, cu o sesiune dedicată neuropatiei diabetice, una dintre cele mai frecvente şi severe complicaţii ale diabetului zaharat. Datele au vizat aspecte legate de diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni şi au fost prezentate de specialişti de top din ţara noastră în domeniul neuropatiei diabetice şi al neurologiei, precum: Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian – Preşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică, Prof. Univ. Dr. Dafin Mureşanu – Preşedintele Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, Conf. Univ. Dr. Cristian Falup-Pecurariu – Universitatea Transilvania din Braşov şi Dr. Tudor Lupescu – Vicepreşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică. În cadrul sesiunii dedicate neuropatiei diabetice a fost prezentată şi o nouă metodă de diagnostic al afecţiunii, metodă non-invazivă care poate furniza un răspuns în ceea ce priveşte boala în doar câteva minute. Deschiderea oficială a congresului a avut loc în data de 4 octombrie, ceremonia fiind susţinută de Acad. Stanislav Groppa – Preşedintele Congresului şi membru al Academiei de Ştiinţe din Republica Moldova şi Prof. Univ. Dr. Vitalie Lisnic – Preşedintele Societăţii Neurologilor din Republica Moldova. Invitaţi speciali au fost: Stela Grigoraş – Ministrul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale Republica Moldova, Academician Ion Ababii – Rectorul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova, Prof. Univ. Dr. Günther Deuschl – Preşedintele Academiei Europene de Neurologie, Prof. Univ. Dr. Wolfgang Grisold – Secretarul General al Federaţiei Mondiale a Neurologilor şi Prof. Univ. Dr. Mihai Ciocanu din Republica Moldova. Prin cel de-al VI-lea Congres al Neurologilor şi Neurochirurgilor din Republica Moldova s-a marcat, în premieră, şi Ziua Academiei Europene de Neurologie, desfăşurată în 5 octombrie, prima ţară aleasă pentru derularea acestui eveniment fiind Republica Moldova.
INTERVIURI
Interviu cu Acad. Prof. Dr. Stanislav Groppa
Academia de Științe din Republica Moldova
Domnule Academician, ce ne puteți spune despre cea de-a VI-a ediție a Congresului Neurologilor și Neurochirurgilor din Republica Moldova?
Congresul Neurologilor și Neurochirurgilor din Republica Moldova a fost un eveniment al medicilor din Republica Moldova asociat cu sesiunea Academiei Europene de Neurologie în Republica Moldova în vederea prezentării direcțiilor de cercetare și activitate din multe țări. Prima țară selectată a fost Republica Moldova și este o onoare pentru noi, ca specialiști, dar în același timp este și o responsabilitate majoră. Totodată, congresul este un eveniment inițiat și dezvoltat de Academia de Științe din Republica Moldova.
Ce a cuprins agenda congresului?
Și în acest an la congres au fost sesiuni în care au fost prezentate și discutate rezultatele unor cercetări, progresele înregistrate în ultimul an dar și problemele din domeniu. De asemenea, s-au apreciat direcții și strategii de activitate, precum și unele direcții de colaborare cu centre de excelență importante din Europa și nu numai.
Ce invitaţi aţi avut în acest an?
Suntem onorați că au acceptat invitaţia noastră mai multe personalități de renume, cum ar fi: Președintele Academiei Europene de Neurologie, Secretarul General al Federaţiei Mondiale a Neurologilor, Președintele Societății Europene de Epileptologie, Președintele Societății de Neurologie din Israel și prim-vicepreședintele Organizației Mondiale de Combatere a Bolilor Vasculare Cerebrale. De asemenea, ne-au onorat cu prezenţa şi colegi din România, Președintele Societății de Neuropatie Diabetică - Prof. Dr. Gabriela Radulian, Prof. Dr. Dafin Mureșanu, Conf. Dr. Cristian Falup-Pecurariu, Dr. Tudor Lupescu. Ne-am bucurat să avem alături de noi şi specialişti din alte țări ca Austria, Germania, Israel, Italia, Kazakhstan, Federaţia Rusă, Marea Britanie, Turcia şi Ucraina.
Interviu cu Prof. Dr. Vitalie Lisnic
Preşedintele Societăţii Neurologilor din Republica Moldova
Domnule Profesor, ce ne puteți spune despre modul în care se dezvoltă domeniul neuropatiei diabetice?
Domeniul neuropatiei diabetice se dezvoltă foarte mult și în cercetările care au fost prezentate la Congresul al XXIII-lea Mondial de Neurologie din Kyoto, septembrie 2017, s-a constatat că în patogenia neuropatiei diabetice nivelul glicemiei joacă un rol important, dar există și o multitudine de alți factori, cum ar fi cei care determină sindromul metabolic. Conform rezultatelor studiilor ACCORD și UKPDS în diabetul zaharat de tip II sindromul metabolic influențează debutul și evoluția progresivă a neuropatiei diabetice. Este important să ținem cont de nivelul colesterolului, trigliceridelor, gradul obezității si de alti factori care ar putea, direct sau prin comorbiditate, duce la neuropatie diabetică.
Care este incidența și prevalența neuropatiei diabetice în Republica Moldova?
Conform datelor statistice, prevalența diabetului în țara noastră este de aproximativ 10 procente. Deoarece aproximativ 50% din pacienți dezvoltă stadii avansate ale maladiei, respectiv neuropatia diabetică, am putea spune că procentul este destul de avansat. Dar reieșind din structura de vârstă a populației putem spune că prevalența ar fi de aproximativ 2-3% din populația generală.
Cum putem diagnostica neuropatia diabetică?
Cea mai simplă metodă este tabloul clinic, care ne sugerează imediat ideea că pacientul are o neuropatie diabetică. Putem apela la confirmarea afectării fibrelor largi prin electromiografie și confirmarea fibrelor subțiri sau mici prin diferite metode mai sofisticate, cu testarea funcției glandelor sudoripare, termografie, biopsie cutanată etc. Astfel de investigații sunt relativ costisitoare dar oferă o informație utilă referitoare la afectarea fibrelor subțiri. Însă cea mai simplă metodă de diagnostic, care indică repede boala, este realizarea unui tablou clinic complet.
Cât de importantă este colaborarea neurolog-diabetolog în ceea ce privește abordarea pacientului cu neuropatie diabetică?
Conlucrarea trebuie să fie absolută deoarece abordarea neuropatiei este una multidisciplinară și numai într-o echipă unită s-ar putea atinge un scop bine determinat, cu rezultate bune pentru acoperirea necesităților pacientului.
Ce ne puteți spune despre modul în care se dezvoltă domeniul neurologiei?
Neurologia se dezvoltă exponențial. În ultimii ani au fost finisate câteva trialuri importante în diferite domenii iar rezultatele lor referitoare la patologia cerebrovasculară, neuromusculară, scleroza multiplă au fost prezentate în cadrul congresului nostru. Și tot în cadrul congresului au fost expuse și metode noi de tratament.
Interviu cu Prof. Dr. Gabriela Radulian
Președintele Societăţii de Neuropatie Diabetică
Doamna Profesor, care este incidenţa şi prevalenţa neuropatiei diabetice în România?
Datele unui studiu realizat de Societatea de Neuropatie Diabetică din România în anul 2012 evidenţiază prezenţa neuropatiei diabetice într-o proporţie de 67% din totalul pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat. De altfel, un lucru important de subliniat în cadrul acestui studiu este faptul că 15% din acești pacienți prezintă totodată deja leziuni şi ulceraţii. Prezența acestor ulcerații, așa cum știm cu toții, constituind un risc important de amputaţie.
Ce opţiuni terapeutice avem pentru neuropatia diabetică?
Din punct de vedere al tratamentului patogenic este important să realizăm o abordare legată de utilizarea benfotiaminei pentru că ştim cu toţii că la pacientul cu diabet zaharat există şi un deficit de vitamina B1. Asocierea benfotiaminei cu acidul alfa-lipoic contribuie la creşterea eficienţei terapeutice în durerea neuropată, lucru demonstrat de numeroase studii clinice care au evidențiat efectul sinergic al celor două substanţe medicamentoase – benfotiamină şi acid alfa-lipoic.
Care sunt ultimele recomandări ale Asociației Americane de Diabet cu privire la managementul neuropatiei diabetice?
Conform recomandărilor Asociației Americane de Diabet 2017, în momentul în care diagnosticăm un pacient cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să realizăm şi un screening în ceea ce privește neuropatia diabetică. În cazul unui pacient cu diabet zaharat, screeningul neuropatiei diabetice este recomandat să se facă la cinci ani de la momentul punerii diagnosticului de diabet zaharat de tip 1. Nu trebuie uitat că screening-ul este unul dintre elementele cele mai importante în prevenirea apariției neuropatiei diabetice și în managementul acestei complicații în special, dar și al oricărei boli în general. Extrem de importantă este şi monitorizarea pacienţilor cu neuropatie diabetică. Odată ce este realizat diagnosticul de neuropatie diabetică, pacientul trebuie monitorizat permanent în cadrul consultaţiilor periodice din cauza riscului potenţial de amputaţie pe care îl prezintă. Să nu uităm că la pacienții cu neuropatie diabetică, riscul de amputație este mult mai ridicat. Însă, dacă avem pacienți la care durerea neuropată este deja constituită, atunci trebuie să intervenim cât mai precoce în vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii acestor pacienţi.
Interviu cu Prof. Dr. Dafin Mureșanu
Domnule Profesor, care sunt mesajele transmise cu privire la ghidurile internaționale în materie de neurorecuperare în cadrul prezentării susținute la cel de-al VI-lea Congres al Neurologilor și Neurochirurgilor din Republica Moldova?
Mesajele se referă în primul rând la cum putem aborda mai înţelept şi în folosul bolnavului întregul complex al neurorecuperării. Neurorecuperarea este o specialitate care ar trebui tot mai mult să se bazeze pe medicina bazată pe dovezi. În acelaşi timp, neurorecuperarea trebuie individualizată şi adaptată la condiţia fiecărui pacient.. Din aceste motive, ajustările ghidurilor terapeutice americane au fost binevenite după studiul AVERT. Unul dintre mesajele importante ale acestui ghid terapeutic se referă la faptul că nu putem aplica în mod uniform aceleaşi intervenţii la toţi pacienţii. Pe de altă parte, printr-un proces de individualizare avansată a intervenţiilor aplicate pot fi evitate eventuale complicaţii sau elemente negative în evoluţia pacientului. Un mesaj general ar putea fi: neurorecuperarea se situează între medicina bazată pe dovezi şi abordarea personalizată. Un alt mesaj ar fi legat de modul în care am puteam amplifica această recuperare spontană, natural limitată. Unul dintre principalele elemente ale dizabilităţii la un pacient cu accident vascular cerebral este deficitul motor. Desigur că avem şi o importantă componentă emoţională şi cognitivă. În acest sens, un aspect important este legat de ce am putea face pentru a creşte efectul ”maşinăriei” endogene care generează recuperarea spontană.
Farmacologia ar putea ajuta la creșterea acestui efect de care ne vorbeați?
În acest sens, în expunerea mea, m-am orientat şi asupra elementelor de farmacologie aducând în atenție, ca prim actor important moleculele multimodale. Acestea realizează o activare a mecanismelor endogene de regenerare şi recuperare astfel încât, nu sunt perturbate elementele de integrare dintre etapa de neuroprotecţie endogenă imediată şi procesul lung al recuperării. Există studii importante care aduc dovezi în sprijinul acestor elemente.
În cadrul congresului s-a derulat și o sesiune dedicată neuropatiei diabetice, afecțiune care are nevoie de o abordare interdisciplinară. Având în vedere experienţa dumneavoastră în domeniul neurologiei și neuroștiinței, cum vedeți acest domeniu al neuropatiei diabetice?
Văd acest domeniu într-un sistem bine integrat, într-o abordare responsabilă, multidisciplinară ca şi element de diagnostic şi tratament. Astăzi putem face mai mult în definirea ş identificarea factorilor posibili de agravare şi de prevenire a unei evoluţii şi de încetinire a acesteia. În ultima perioada s-au înregistrat progrese importante în patologia sistemului nervos periferic.
Cum vedeți domeniul neuropatiei în viitor?
Perspectivele cred că sunt bune şi elementul interdisciplinar rămâne cheia: diabetolog, neurolog, şi toţi ceilalţi specialişti implicaţi în managementul neuropatiei diabetice.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Cristian Falup-Pecurariu
Domnule Conferenţiar, ce este neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică este un termen descriptiv, ce caracterizează o afecțiune care poate fi demonstrată fie clinic fie subclinic, care se pune în evidenţă atunci când se investighează diabetul zaharat, fără alte cauze de neuropatie periferică. Această afecțiune neuropatică include simptome în părțile somatice și/sau autonome ale sistemului nervos periferic.
Cum se face screening-ul neuropatiei diabetice?
Screeningul neuropatiei diabetice se face ţinând cont de istoric (semne și simptome) şi de examenul fizic (inspecție, teste neurologice simple). Istoricul poate evidenția durere cronică sau acută, pierderea senzației de durere, tactilă sau de temperatură. De asemenea, inspecția relevă de multe ori mersul, pantofii nepotriviți, deformarea piciorului, pierderea mobilității articulare, schimbările la nivelul pielii (calus, piele uscată, vezicule, fisuri, ulcerații, schimbare de culoare, celulită, infecție, infecții fungice interdigitale), pulsurile, temperatura şi mobilitatea articulară. Pentru screening se mai fac şi câteva teste neurologice simple cum ar fi: evaluarea percepției tactile și a senzației de presiune folosind monofilamentul Semmes Weinstein, evaluarea percepției senzației de vibrație folosind diapazonul Ryedl-Seifer calibrat la 128Hz inițial la haluce), evaluarea percepției senzației discriminatorii, testul tactil (cu vată), evaluarea senzației de temperatură sau de durere, dar şi evaluarea reflexelor osteotendinoase, prin testarea, cel puțin a reflexului de la nivelul tendonului lui Achile.
Ce presupune examenul clinic?
Examenul clinic presupune identificarea anomaliilor de-a lungul nervului și descoperirea semnelor relevante: motorii (tonus muscular, puterea mușchiului, schimbările de coordonare), senzoriale (creșterea sau scăderea percepției stimulilor) şi vegetative (schimbări ale culorii sau temperaturii pielii, tumefiere, transpirație excesivă).
Care este rolul diagnosticului precoce al neuropatiei la pacientul cu diabet zaharat?
Diagnosticul precoce şi managementul corespunzător al neuropatiei la pacientul cu DZ este important din mai multe motive. Neuropatiile pot fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratate. Un procent important din PND sunt asimptomatice, pacienţii fiind la risc de ulceraţii sau răni ale membrelor inferioare. În plus, neuropatia autonomă şi în mod particular neuropatia autonomă cardiacă este asociată cu morbiditate şi mortalitate crescută.
Care este diagnosticul diferențial pentru polineuropatia distală simetrică?
Diagnosticul diferențial este complex și trebuie să țină cont de etiologia neuropatiei existente: congenitală sau familială (sindromul Charcot-Marie-Tooth), traumatică sau endocrină (uremie, anemie pernicioasă, deficiență de folat sau vitamina B12, hipotiroidism, porfirie acută intermitentă), inflamatorie (sarcoidoză, leproză, boală Lyme, HIV), autoimună (sindrom anticorpi fosfolipidici, polineuropatie demielinizantă cronică inflamatorie), vasculară (vasculite), neoplazică (leucemie, limfom, amiloidoză asociată mielomului) sau toxică/iatrogenă (alcool, metale grele, hidrocarburi, chimioterapice, metformin).
Care sunt stadiile neuropatiei diabetice?
Cele patru stadii ale neuropatiei diabetice sunt: stadiul 0 – fără neuropatie, stadiul 1 – neuropatie asimptomatică, fără evidențieri la examenul fizic, dar cu alterarea funcțiilor vegetative și/sau a EMG, stadiul 2 – neuropatie simptomatică şi stadiul 3 – neuropatie debilitantă.
Cum se manifestă ariile de impact ale neuropatiilor autonome?
Ariile de impact ale neuropatiilor autonome se pot manifesta la nivel cardiac – prin intoleranță la exerciții, oboseală precoce și slăbiciune la exerciții, hipotensiune posturală, amețeală, durere de cap, sincopă; gastrointestinal – cu gastropareză, modificări ale concentrației glucozei, durere abdominală și discomfort, sațietate precoce, greață, vărsături, balonare, constipație, sau diaree adesea nocturnă, alternând cu constipație și incontinență; sexual – cu disfuncție erectilă și uscăciune vaginală; disfuncții ale vezicii urinare – cu polachiurie, imperiozitate micțională, nicturie, retenție urinară, incontinență; disfuncție sudomotorie - cu anhidroză, intoleranță la căldură, piele uscată, hiperhidroză; pupilomotorie – cu vedere încețoșată, greutate în adaptarea vederii la lumina ambientală, senzație viscerală afectată.
Interviu cu Dr. Tudor Lupescu
Domnule Doctor, din punctul de vedere al neurologului care sunt semnele şi simptomele neuropatiei diabetice?
Neuropatia diabetică se poate manifesta prin multiple semne şi simptome. Ca în orice demers medical, anamneza şi examenul clinic sunt esenţiale. Pacientul se va plânge de dureri, furnicături, arsuri sau înţepături în tălpile picioarelor care apoi ascensionează cuprinzând picioarele, gambele, apoi şi mâinile; se poate asocia o alterare a percepţiei durerii. Alteori, simptomele sunt mai evidente la nivelul mâinilor cu parestezii la nivelul degetelor, ş.a.m.d. Examinarea clinică va evidenţia, în funcţie de forma de neuropatie diabetică, tulburări de sensibilitate obiectivă, alterare a reflexelor osteotendinoase, uneori atrofii musculare.
Cum diagnosticăm neuropatia cu fibre groase?
Din punct de vedere clinic, vom observa diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, alterarea simţului vibrator, poziţional şi tactil, şi de presiune uneori scădere a forţei musculare cu amiotrofii. Paraclinic, investigaţia de referinţă rămâne electromiografia.
Care sunt efectele neuropatiei cu fibre groase?
Consecinţele pot fi deosebit de grave. Prin alterarea simţului poziţional pacientul va avea mari probleme de echilibru; fiind vorba deseori de vârstnici care au şi disfuncţie vestibulară, tulburări vizuale, această tulburare de sensibilitate creşte riscul de căderi, deseori cu urmări serioase. Alterarea simţului tactil şi de presiune contribuie la expunerea piciorului la traumatisme fără abilitatea de a reacţiona în sens protector, contribuind la cumul lezional cu risc mai mare de dezvoltare a temutei complicaţii – piciorul diabetic. Atrofiile musculare focale au şi ele un rol negativ, cu pierderea unor abilităţi motorii.
Care este legătura dintre neuropatia cu fibre groase şi neuropatia diabetică?
Deşi de cele mai multe ori simptomatologia iniţială algică este determinată de disfuncţia de fibre subţiri, de foarte multe ori, în evoluţie, neuropatia diabetică afectează şi fibrele gorase.
Cât de importantă este colaborarea interdisciplinară?
Toate manifestările ştiinţifice organizate de către Societatea de Neuropatie Diabetică şi însăşi înfiinţarea acestei societăţi constutuie o pledoarie vie asupra necesităţii cooperării medicilor implicaţi în evaluarea şi tratamentul acestei complicaţii. Este crezul nostru ferm şi mesajul nostru principal.
Interviu cu Dr. Antonina Pop
În cadrul sesiunii de neuropatie diabetică, aţi făcut o demonstraţie live cu dispozitivul SUDOSCAN. Ce este Sudoscan?
SUDOSCAN este un dispozitiv medical unic și inovator, care poate, în 3 minute, să detecteze și să urmărească neuropatia fibrelor subtiri, care de obicei nu sunt verificate în practica zilnică din cauza lipsei de instrumente simple și exacte.
Cum funcţionează?
Principiul este o stimulare a glandelor sudoripare pentru evaluarea fibrele nervoase subtiri (fibrele C). Dispozitivul constă dintr-un computer și 4 electrozi pe care pacientul își pun mâinile și picioarele goale. În timpul testului, un curent electric scăzut (< 4V) stimulează glandele sudoripare la nivelul mâinilor și picioarelor. Glandele sudoripare eliberează ioni de clor, care reacționează cu plăcile senzorilor. Curentul generat permite cuantificarea unui scor numit raspunsul galvanic al pielii. După 3 minute, rezultatele cantitative și obiective pentru ambele mâini și pentru ambele picioare sunt afișate imediat pentru a ajuta la evaluarea fibrelor subtiri C. Testul este o modalitate simplă, rapidă și neinvazivă de detectare a neuropatiei autonome periferice autonome.
Cum se face interpretarea rezultatelor cu Sudoscan?
Testul este foarte sensibil și reproductibil, având o sensibilitate de 78% şi o specificitate 92%, care arată că SUDOSCAN are rezultate similare cu testele de referință precum: biopsia cutanată, QSART sau scorurile clinice precum NIS-LL. Aparatul înregistrează reacţia electrochimică a pielii (ESC) evaluate în µS.
Ce spun ghidurile cu privire la acest aparat?
SUDOSCAN este certificat CE, aprobat pentru utilizare de către FDA din SUA. Tehnologia este susținută de peste 70 de publicații în reviste științifice internaționale. Dat fiind faptul că testul este susținut de lideri de opinie la nivel mondial, conștientizarea tehnologiei este în creștere rapidă, iar SUDOSCAN devine un test de referință în multe țări. Acesta a fost inclus în ghiduri medicale diferite, cum ar fi Asociaţia Europeană de Amiloidoză TTR-FAP, managementul diabetului zaharat în Polonia sau Asociația de Diabet din America Latină. Aparatul este deja inclus in protocolul de cercetare a neuropatiei diabetice a grupuri de specialisti cum ar fi Prof. Solomon Tesfaye (UK), Prof. Dan Ziegler (Germania), Prof. Andrew Boulton (UK).
Aplică la Bursa Neurodiab 2024